《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技?難症例へのアプローチ編
著者：仓富覚
翻译：朱可希
本期接上期，首先将继续介绍根尖囊肿的非外科治疗方式。
步骤3
根尖片显示病变区域逐渐缩小，去除氢氧化钙并准备进行最后的根管充填。如果没有发现问题，就可以按照常规治疗方式进行根管充填（图20-d,e）。直至透明区域缩小为止，都要进行一定程度的观察，因此没有佩戴修复装置，著者希望最好能使用复合树脂等充填处理来结束此次治疗（图21,22）。
图21-a
图21-a24岁，男性。因希望去除牙结石而来院。筛选时，发现右上2处有边缘清晰的椭圆形透明区域。虽然患者没有自觉症状，但著者向患者说明了治疗的必要性后，开始进行牙髓治疗。
图21-b
图21-b开放根管，使用注射器吸取脓包内的渗出液并向根管内填入氢氧化钙。该步骤与图20的病例完全相同。确认透明区域出现缩小倾向后进行根管充填。
图21-c
图21-c目前，患者没有出现症状且经过良好，但有可能需要再次治疗，因此没有佩戴修复装置。CT图像显示牙根的颊侧骨非常薄，但骨小梁正在恢复。
根尖囊肿疑似病例（非外科治疗）
图22-a
图22-a31岁，男性。来院时主诉为左下1肿胀与疼痛。据患者说，他上高中时牙齿曾撞到过棒球棍。根尖片显示，以左下1的根尖为中心，有一个边缘清晰的圆形透明区域包裹着牙根。没有发现白色骨质反映线。右下1由于受病变区域的压迫而出现牙根吸收现象。左下1的EPT为（-），右下1的EPT为（+），因此开始对左下1进行牙髓治疗。
图22-b
图22-b按上文所述步骤进行治疗。由于工作关系，治疗结束后没有进行过任何护理。9年后再次来院时牙髓治疗的经过良好，但牙周病恶化。真的很遗憾。
Part
2
外科治疗
与其他疑难病例相同，用尽一切从根管内部进行治疗的方式却仍没有出现好转，或是因患者的社会背景而无法挤出大量时间来院接受治疗的情况下，就需要使用外科手术进行治疗。考虑到将来可能会发生骨性粘连，所以第一选择仍为根尖切除术（图23）。
图23a
图23-a54岁，女性。来院时主诉为左上1肿胀。根尖部存在瘘管。左上1根管内并不是很脏，所以著者按自己的方式将根管预备至理想形态。根管在根管治疗时出现排脓现象，没有渗出液。虽然排脓，但瘘管没有消失，因此著者判断非外科治疗已到达极限，于是著者进行了根管充填并计划进行根尖切除术。
图23-b
图23-b观察根管充填后的口腔照片得知，瘘管（箭头所指）并没有消失。翻开全厚瓣后发现根尖部有明显的骨吸收现象，搔刮肉芽组织后可以通过窝洞看见根尖。
图23-c
图23-c进行根尖切除术。由于根管充填理想，因此没有进行根管倒充填。由于怀疑是根尖囊肿，因此将肉芽组织一并去除，去除后仔细观察，发现没有肉芽（包括囊胞壁）残留。去除干净后，向窝洞内填入骨充填材料并使用二氧化碳激光。
图23-d
图23-d位于根尖部的侧支根管通常与根尖相距约3mm，无法进行机械预备。但是，术前有明显的牙根吸收现象的话，基本上已经吸收至侧支根管的部位，因此没有必要切除这3mm。术后9年，透明区域逐渐消失。
处理上下颌磨牙时，根据具体情况，可以将根尖切除术进行至第一磨牙的近中颊侧根。而其他根，凭著者的手法很难对其进行处理，因此著者选择意向再植术（图24,25）。无论何种情况，都必须将囊胞壁一并摘除，并仔细搔刮根尖周炎区域。
关于根管充填的时机，进行根尖切除术时，必须在术前进行根管充填；而进行意向再植术时，不仅会在术中进行根管倒充填，有时还会在术后进行。干燥时必须格外小心，但口腔外的作业时间要尽可能短，在确认没有渗出液后再进行根管充填。
图24-a
图24-a52岁，女性。来院时主诉为7腭侧肿胀与自发性疼痛。以左上7的根尖为中心存在边缘清晰的圆形透明区域，且透明区域包裹牙根。左上7为三根管，但是每一个根管都处于封闭状态。
使用超声根管锉等工具，终于使根管锉抵达腭侧根的根尖部。使用氢氧化钙封药但瘘管没有消失，完全不知道根尖部发生了怎样的变化。氢氧化钙反映出了著者的疑问，在透明区域区域写出了一个“？”。由于该透明区域可能是根尖囊肿，因此计划进行意向再植术。
图24-b
图24-b在不损伤牙周膜的前提下进行了拔牙处理，观察根尖部后发现了根尖孔。使用球钻在根尖孔形成窝洞，并使用超级粘结剂进行根管倒充填。由于接近上颌窦，因此尽可能只搔刮拔牙窝的病变部位并进行了再植。
图24-c
图24-c再之后1个月左右的时间进行了根管充填，术后6年经过良好。之后，著者打电话让患者来院复查，但患者却说：“虽然治疗的结果很好，但您那边距离太远，医院。”此次书籍出版前，著者再次打电话给该患者，但却无人接听。这或许是因为著者的治疗与患者的期望不一致造成的结果。
图25-a
图25-a34岁，女性。医院对右下7进行根管治疗时症状没有改变，因此转来本院接受治疗。远中根处有以根尖为中心且边缘清晰的圆形透明区域。而且根管是著者最讨厌的C型根管。远中角有螺纹形桩残留。
图25-b
图25-bCT图像显示，右下7的根尖周炎区域非常大，大到接近下牙槽神经管。该C型根管的形态就是黄种人中常见的Fan分类第2形态。
图25-c
图25-c近中舌侧根没有出现渗出液，于是先对其进行根管预备与根管充填。从远中至中央区域的C型根管内部涌出大量渗出液。反复进行封药与洞形扩大，将根管预备至可以进行根管充填的状态。但是，在根管充填前试根管锉时，根管中再次涌出渗出液。从治疗开始到根管充填前已经经过6个月，患者与著者均身心俱疲，所以患者接受了意向再植术。
下川老师的至理名言
诊断能力与说明能力
虽然老师有“没有诊断就没有治疗”这句名言，但著者还是要再三强调——培养诊断能力是非常重要的。但是，要让患者理解诊断结果与基于该结果做出的治疗方针就是另一个话题了。要怎样才能让患者理解自己说的话呢？为了维持患者对治疗的积极性，并且顺利推进治疗进度，医师必须掌握说明能力。
在学习组或一些机构中分享病例的优点之一，就是可以听取同行的意见，以口腔医师的身份向业内人士询问第二诊疗意见。另一个优点是可以提供客观的资料，并且能够练习自己的说明能力。老师在上大学时，曾在临时参加的辩论大会上获得优胜，他说：“如果连同行都听不懂你的言论，那患者就更听不懂了！”
图25-d
图25-d以尽可能不损伤牙周膜为前提进行了拔牙处理，随后使用球钻在根尖孔形成窝洞。为了以防万一，使用超级粘结剂进行根管倒充填时，著者也对已经充填过的近中舌侧根进行了倒充填。由于著者强烈怀疑这是根尖囊肿，因此将肉芽组织一并去除并仔细搔刮病变区域，防止留下肉芽组织（包括囊胞壁）。没有搔刮健全牙周膜所在的拔牙窝。
图25-e
图25-e肉芽组织的病理组织检查结果为典型根尖囊肿的囊壁3层结构。
图25-f
图25-f之后进行了根管充填并在模型中调整后，佩戴了修复装置。目前该患牙持续发挥正常功能。
图25-g
图25-gCT图像也显示骨小梁恢复良好。
下川老师的至理名言
必须勤学苦练，才能收获成效
某次，院长在检查著者制备的基牙时大发雷霆：“别人都是越做越好，就你没有进步！”要提升治疗技术，经验是必不可少的。这一点著者并没有异议，但只是漫无目的地翻阅病例，是无法积累真正意义上的经验的。在口腔医疗中，学习能力也非常重要。即使第一次治疗的结果不尽人意，但下一次遇到类似的病例时，就要认真分析、考察、改善，力求得到更好的治疗结果。
至此，根尖外科与根尖囊肿的诊疗方式就告一段落了。下面将根尖外科与根尖囊肿诊疗方式的重点列举出来。
重点
●治疗时不能从外科入手，应该在能用的治疗方式均已用尽且病症没有好转的情况下，再选择外科处理。
●死髓牙牙根纵折原则上需进行拔牙处理，但根据具体情况也可以尝试进行粘结治疗。
●如果使用常规方式进行治疗却仍然没有好转，则根尖孔外很有可能存在生物膜，某些病例中遇到此类情况最好转向外科治疗。
●根尖部骨开窗的情况下，需进行根尖端切除术，将根尖部收进牙槽骨的骨架内。
●根尖囊肿的疑似病例中，非外科治疗是第一选择，一边观察生物体的反应一边推进治疗进度。
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