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1、患者，男，41岁，教师。
主诉：颏部皮肤反复流脓1年。
现病史：3年前打球碰伤下前牙，牙冠折断、疼痛，未经治疗但症状逐渐减轻。1年后唇侧牙龈及颏部反复肿胀、疼痛。约半年前开始颏部皮肤破溃流脓，疼痛不明显，此后颏下部经常反复流脓，医院做过2次手术（手术名称不详），局部皮肤有一硬结，破溃后仍然流脓。
既往史：否认全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。
检查：41牙冠切1/3缺损，呈黑褐色，松动Ⅰ度，叩诊异样感，牙髓电活力测验无反应。未探及牙周袋。唇侧龈沟移行部黏膜正常。相应颏部皮肤可见窦道口，稍高出皮肤，质韧，窦道口有少量脓液溢出（如下图-1），下颌下淋巴结未触及。余牙未见明显异常。
46牙龈红肿，近中根暴露，有一根折片，移位。牙周袋深达根尖，松动Ⅲ度（如下图-2）。
47缺失，牙槽黏膜正常。
X线片示：41根管内未见充填物，根尖周约0.5cm×0.6cm透射区，形状不规则，边界模糊不清。
46近中根纵裂，移位。牙槽骨水平吸收达根尖部（如下图-3）。
病例分析
1.主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3.主诉疾病的治疗原则。
4.全口其他疾病的治疗设计。
病例答案：
1.诊断
(1)主诉疾病的诊断：41慢性根尖周脓肿（颏下皮窦）。
(2)非主诉疾病的诊断：46重度牙周炎伴发近中根裂；下颌牙列缺损（47缺牙）。
2.主诉疾病的诊断依据
(1)病史：牙外伤和疼痛、颏部反复肿胀流脓，手术效果不佳。
(2)检查：①41牙冠切1/3缺损，呈黑褐色，牙髓电活力测验无反应；②颏部皮肤有窦道口，且溢脓；③X线片根尖周透射区，形状不规则，边界模糊不清。
3.非主诉疾病的诊断依据
(1)46牙龈红肿，近中根有根折片外露。牙周袋深达根尖，松动Ⅲ度。
(2)46近中根纵裂，移位。牙槽骨水平吸收达根尖部。
(3)47缺失。
4.主诉疾病的鉴别诊断
(1)慢性根尖周肉芽肿：①牙龈或皮肤无窦道口；②X线片示根尖周圆形阻射影，边界清，无骨白线。周围骨质正常或稍显致密，病变范围小。
(2)慢性根尖周囊肿：①小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，牙龈颜色正常，扪时有乒乓球感，有弹性；②X线片示根尖周病变圆形透射区周围被一圈骨白线包绕。
5.主诉疾病的治疗原则
(1)41根管治疗。
(2)41核桩冠修复或烤瓷冠。
(3)必要时皮肤窦道手术。
6.全口其他疾病的治疗设计
(1)46拔除。
(2)全口龈上洁治术。
(3)46、47择期义齿修复。
2、病史采集
女，25岁，牙龈肿痛3周。
要求考生回答：作为口腔医师，请根据患者基本情况及主诉回答以下问题
（1）询问患者现病史相关内容。
（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断。
标准答案如下：
1.询问患者现病史及相关内容（多问的不加分，少问了不给分）
（1）疼痛的程度，部位、范围和时间
（2）牙龈有无出血，自动出血还是刺激后出血。
（3）是否伴有牙齿松动、牙齿脱落。
（4）牙齿有无疼痛史。
（5）是否伴有颌面部肿胀，肿胀的部位。
（6）有无张口受限。
（7）是否有反复发作史。
（8）有无血液病史和全身其他疾病史。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：（多回答的不加分，少了不给分）
（1）牙周脓肿
（2）根尖周脓肿
（3）智齿冠周炎
（4）白血病
（5）急性牙乳头炎（6）牙周牙髓联合病变
3、患者，女，42岁，经商
主诉：右上前牙反复肿胀一年余。
现病史：1年前右上前肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2~3个月发作一次，仍口服消炎药后好转，每次肿胀后局部都未出现破溃。近1个月右上前牙肿胀和疼痛，咀嚼食物不适，但对冷热刺激无反应；同时发现右侧面部稍肿胀，经口服“替硝唑”1周后疼痛缓解，局部仍肿胀，未发现破溃。
既往史：10年前上前牙因有洞曾经补过牙。
否认全身系统性疾病及传染病史和药物过敏史。
检查：11远中邻面及12近中邻面有树脂充填物，洞边缘色黑质软，探诊（-），冷热试验（-），牙髓电活力测试无反应，叩诊（-），无松动。牙龈颜色正常，无窦道口，移行沟变浅，扪诊有乒乓球感，无扪痛。
44、46缺失，牙槽黏膜正常。
45残根，有白色暂充物，牙龈（-），叩（-），不松动。
X线片示：11、12根管内未见根充物，根尖部可见约2.1㎝×1.5㎝椭圆形透射区，边界清楚，有阻射白线。
45残根，根管充填良好，根尖未见明显异常（如下图）。
处理：11、12开髓后跟管内均有浅黄色液体溢出。
病例分析
1.主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3.主诉疾病的治疗原则。
4.全口其他疾病的治疗设计。
病例答案：
1.诊断
(1)主诉疾病的诊断：11、12根尖周囊肿；11、12继发龋。
(2)非主诉疾病的诊断：45牙体缺损（根管治疗后）；牙列缺损（44、46缺失）。
2.主诉疾病诊断依据
(1)有10年前补牙和近1年反复肿胀未发生破溃病史。
(2)11、12有树脂充填物，且有继发龋，死髓，无叩痛和松动。
(3)11、12根尖移行沟变浅，牙龈颜色正常，无窦道口，扪有兵乓球感，无扪痛。
(4)11、12，根尖部可见约2.1㎝×1.5㎝椭圆形透射区，边界清楚，有阻射白线。
(5)11、12开髓后根管内有囊液溢出。
3．非主诉疾病诊断依据：44、46缺失，牙槽黏膜正常。45残根，有白色暂充物，牙龈（-），叩（-），不松动。根管充填物良好，根尖未见明显异常。
5．主诉疾病治疗原则
（1）11、12根管治疗术。
（2）酌情行囊肿摘除术。
（3）11、12去充填材料及继发龋重新充填。
6．全口其他疾病的治疗设计
（1）45桩冠或覆盖义齿。
（2）44、46义齿修复：种植牙，或活动义齿。
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