作者姓名：王静娟，周宏志，丁宇翔，胡开进
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，医院口腔外科，西安
通讯作者：胡开进，电子信箱：hukaijin
fmmu.edu.cn摘要：
牙槽骨是颌骨中包绕牙根周围的突起部分，一旦缺损或缺失，将会导致牙齿的松动或丧失，从而产生一系列的并发症，对口腔及全身健康状况产生重大影响。导致牙槽骨缺损或缺失的原因包括全身因素及口腔局部因素。本文主要对导致牙槽骨缺损或缺失的口腔局部原因及如何避免因局部原因引起的牙槽骨缺损或缺失进行阐述，并对牙槽骨缺损后的修复及再生方法加以说明，以期为临床工作者在处理相关问题时提供帮助。
关键词：
牙槽骨；缺损；保存；重建
牙槽骨是颌骨中包绕牙根周围的突起部分，一旦缺损或缺失，将会导致牙齿的松动或丧失，从而产生一系列的并发症，对口腔及全身健康状况产生重大影响。导致牙槽骨缺损或缺失的原因包括全身因素及口腔局部因素。全身因素主要是指因各种全身性疾患引起的牙槽骨进行性丧失，而局部因素主要包括因肿瘤破坏、外伤、局部炎症、手术创伤及牙拔除术后废用性萎缩等导致的牙槽骨缺损或缺失。本文主要对导致牙槽骨缺损或缺失的口腔局部原因及如何避免因局部原因引起的牙槽骨缺损或缺失进行阐述，并对牙槽骨缺损后的修复及再生方法加以说明，以期为临床工作者在处理相关问题时提供帮助。
1牙槽骨的重要性牙槽骨是颌骨中包绕牙根周围的突起部分，是全身骨骼系统中变化最显著的部分，具有受压力侧吸收、受牵引侧增生的特点。局部和全身多种因素可导致牙槽骨的吸收，从而引起牙齿松动、移位、脱落等一系列并发症，不仅对口腔功能产生影响，还会对患者的全身状况产生重大影响。牙槽骨的缺损往往伴随着软组织的缺损，不利于后期的修复，还常影响前牙区义齿修复的美观。因此，实现牙槽骨的功能性保存与重建是十分必要的。
2引起牙槽骨缺损或缺失的局部原因2.1在牙槽突部位实施外科手术如在进行拔牙手术操作时，因器械选择不当、手术方法选择不当或操作不当而引起牙槽骨过度或意外损伤，导致牙槽骨缺损或丧失。
2.2拔牙后牙槽骨废用性吸收拔牙后引起的牙槽骨生理性吸收或由于其他各种原因引起的牙槽骨病理性吸收，导致牙槽突骨质进行性丧失［1］。
2.3炎症及外伤根尖周炎、牙周炎等牙源性的感染常引起牙槽骨破坏吸收。牙外伤也常伴发牙槽骨折裂或骨折，导致牙槽骨缺损。
2.4囊肿及肿瘤颌骨囊肿及良性肿瘤可导致颌骨及牙槽骨的广泛破坏、吸收，引起颌骨形态异常及牙槽骨缺损。
3牙槽骨缺损或缺失的预防3.1避免手术造成过度或意外损伤采用微创的理念、方法和器械进行手术，避免暴力操作，正确掌握和实施操作技术，避免引起牙槽骨及周围软组织的意外或过度损伤。
3.2拔牙后早期实施功能性刺激拔牙术后对缺牙区进行即刻修复，达到对术区即刻功能性刺激的目的，避免因拔牙而导致牙槽骨废用性萎缩。
3.3积极正确处理牙源性感染和牙外伤对牙周病及根尖周病应及时进行积极、正确的治疗，避免因各种炎症而引起牙槽骨的破坏和吸收。对牙外伤引起的牙槽骨折裂和骨折应积极进行正确治疗，尽量避免或减少因外伤导致的牙槽骨缺损。
3.4积极正确处理颌骨囊肿及良性病变定期进行口腔及颌骨临床检查，对怀疑有颌骨病变者应及时行影像学检查，一旦发现有颌骨囊肿或良性病变，应早期积极治疗。对影像学检查发现疑似颌骨囊肿或良性病变者，应定期观察；若发现有向颌骨囊肿或颌骨囊性病变发展者，则应及时处理。
4牙槽骨功能性保存与重建的方法4.1牙槽外科手术时应尽量保护术区的软硬组织在进行牙槽外科手术操作时，除选择微创的器械、微创的技术外还应有微创的理念。为了尽可能减少或避免牙槽骨及周围软组织损伤，很多方法被应用于牙拔除手术中。现介绍如下。
4.1.1牵引拔牙法牵引拔牙法包括两种方法：专用牵引器拔牙法和正畸牵引拔牙法。（1）专用牵引器拔牙法：是通过在患牙或牙根上安装专用牵引器将患牙微创拔除的方法。专用牵引器拔牙法的优点是对患牙处的软硬组织几乎无任何损伤，但其不足之处也十分明显：首先，专用牵引器拔牙法适应证单一，只适用于单根牙或单个残根的拔除；其次，专用牵引器拔牙法必须使用专门的牵引装置，且牵引装置的安装过程复杂；再次，整个治疗过程周期长、费用贵，对患者的依从性要求高，患者不易接受。因此，其在临床上的使用较局限。（2）正畸牵引拔牙法：是通过正畸牵引的力量使与下颌神经管关系密切的下颌第三磨牙牙根远离下颌神经管后，将患牙拔除的方法。正畸牵引拔牙法的适应证主要是术前影像学检查显示与下颌神经管关系密切的垂直阻生或远中阻生第三磨牙。牵引拔牙法是一种新型的微创拔牙方法，在拔除与下颌神经管关系密切的患牙时，能有效避免神经的损伤，但也有其局限性：第一，适应证单一，一般只用于垂直阻生及远中阻生的下颌智齿；第二，牵引装置安装复杂，不利于口腔清洁，容易引起患者不适，造成黏膜损伤；第三，治疗周期长，一般牵引时间需2~8周，复诊次数多，每次均需进行影像学检查确定患牙移动情况，对患者的经济条件及依从性要求高；第四，牵引装置安装不当，容易引起支抗牙的损伤。因此，正畸牵引法在临床上应用较局限。
4.1.2截冠拔牙法截冠拔牙法常用于术前影像学检查显示牙根与下牙槽神经管密切接触的下颌第三磨牙，方法是切开暴露牙冠后，在釉牙骨质界下方从颊侧向舌侧截去牙冠，修整截面，缝合切口，使患牙牙根无症状地保留在骨组织中，若后期牙根上移，则可考虑拔除患牙。截冠拔牙法操作简单，但缺点明显：（1）适用范围小，不适用于水平阻生及倒置阻生的患牙；（2）截冠后，牙髓暴露，增加了牙髓感染机会；（3）残留牙根可能成为感染源。所以，截冠拔牙法在临床上应用较局限。
4.1.3切割拔牙法切割拔牙法是指使用各种切割工具在不翻瓣、不去骨的状况下，对牙体进行分割，分块拔除患牙的方法，其避免了牙槽骨的损伤。用于切割拔牙法的工具有很多，其中包括以下几种。（1）种植机：使用种植机进行患牙切割时，有操作易于控制、切割组织产热少及创伤小的优点；但存在以下不足，即切割效率低、手术时间长、价格昂贵、使用不方便等。（2）超声骨刀：超声骨刀具有选择性切割功能，术中避免了软组织的损伤，安全性高，切割过程产热少；但存在以下问题，即价格昂贵、切割牙体组织效率较低、手术时间长等。（3）激光：激光技术在应用于牙拔除术时的特点与超声骨刀相似，优点是较为精确、对周围组织损伤小；缺点是切割牙齿时效率低、操作时间长。（4）普通牙科手机：使用普通牙科手机进行患牙分割的优点是使用方便、切割牙体组织效率高；但其缺点也十分明显，即切割牙体组织过程中，冷却水以喷雾状进入术区可导致术野不清、术后反应重等。（5）外科专用手机及切割钻：目前公认使用外科专用手机及切割钻进行切割拔牙是最理想的拔牙方法（详见本期专题文章“微创技术保护牙槽骨”）。
4.2牙拔除术后即刻行功能刺激避免牙槽骨的废用性吸收早期功能性刺激是减少拔牙术后牙槽骨废用性萎缩、实现牙槽骨保留最有效的方法。目前有多种方法可实现缺牙区早期功能性刺激。
4.2.1过渡义齿过渡义齿是指在牙拔除术后，患者即刻或短期内佩戴的临时修复体。其主要用于恢复美观及维持拔牙创周围软组织形态，为后期永久性修复提供美学基础。临床上常用的有可摘过渡义齿和粘接桥。（1）可摘过渡义齿：具有制作简单、费用低等优势，但可摘过渡义齿无法达到持续维持拔牙创软组织外形的作用，只能起到临时的遮挡和有限的装饰作用。（2）粘接桥：通过粘接固位，不用自行取戴，对拔牙创周围软组织有很好的支撑作用，具有美观、使用方便的优点。但粘接桥也有其不足：首先，粘接桥桥体的形态与拔牙窝形态难以一致，对拔牙创周围软组织的成形作用差；其次，粘接桥通过粘接剂固位易发生脱落，易导致邻牙龋坏。
4.2.2即刻种植即刻种植是在牙拔除后的新鲜拔牙窝内立即植入种植体的一种修复缺失牙的方法［2］。与延期种植相比，即刻种植具有早期功能性刺激的作用，减少了牙槽嵴的吸收，尽可能多地保留了牙槽骨，缩短了治疗时间［3］。种植体植入后，起到了天然牙牙根的作用，对拔牙创周围的软组织提供一定的支撑作用，有利于维持软组织的形态，对后期的美学修复十分重要［4］。但即刻种植也有其不足，即为了维持种植体的初期稳定性，实现种植体的骨结合，种植体植入后需要3~6个月的无负载愈合期。在此期间，缺牙区的牙槽骨仍有不同程度的吸收。
4.2.3即刻种植后即刻修复即刻种植后即刻修复是在即刻种植后立即在种植体上制作临时修复体的技术，是拔牙术后实现软硬组织保留的最佳方法（详见本期专题文章“即刻功能刺激与牙槽位点保存”）。
4.3对因炎症及外伤造成的牙槽骨缺损应立即进行重建有研究证实，拔牙后在牙槽窝内填塞骨充填物可有效阻止牙槽嵴吸收，牙槽嵴形态可保存至少达最初的85%［5］。现阶段有多种方法可实现牙槽骨的重建。
4.3.1自体骨移植是将自体骨移植于牙槽骨缺损处以实现牙槽骨的重建。自体骨主要来源于腓骨、髂骨、肋骨、颅骨、上颌隆突、下颌骨颏部和种植窝预备处。自体骨移植的优点是作为自身组织，避免了排异反应；能为受植区提供多种活性蛋白，具有良好的骨引导性和骨诱导性。但自体骨移植也存在需要开辟第二术区、取骨量有限、塑形困难、并发症多等缺点，而且自体骨移植不能阻止拔牙后牙槽嵴改建过程的骨吸收［6］，因此在临床应用上受到限制。
4.3.2同种异体骨同种异体骨是从同一种类不同基因型的其他个体获得的骨移植材料。通常从尸体骨中获得，经过脱脂、脱矿以及X线处理后储存备用。同种异体骨具有来源丰富、不受形态和大小限制、生物活性良好等优点；但也存在着乙肝、艾滋病等交叉感染的风险，而且这种材料有可能存在免疫排斥反应［7］。
4.3.3人工骨人工骨是指人工制造的人骨替代品或固定材料，主要有磷酸三钙（TCP）、羟基磷灰石（HA）、氧化铝生物陶瓷等。这些材料都具有很好的组织相容性，在骨缺损中可提供框架结构，起到暂时性的充填作用，引导骨组织再生［8］。但人工骨的理化、生物性能及降解能力均远不及天然骨。这些植入材料在植入牙槽窝之后，其吸收改建的周期相对自然成骨缓慢，可能影响后期种植体的植入效果［9］。此外，富血小板纤维蛋白（plateletrichfibrin，PRF）及组织工程化骨的应用也可实现牙槽骨的重建［10-11］。
4.3.4异种骨及引导骨组织再生（GBR）技术异种骨是从其他种类动物骨骼中提取并经过加工处理的骨移植材料。其优点是来源丰富，易于获得和加工储存；避免了自体骨移植二次手术时造成的痛苦和并发症，缩短了手术时间。但是，人体对异种骨存在强烈的免疫排异反应，可能影响手术的成败。因此，为了消除免疫排异反应，需对异体骨进行脱脂、脱蛋白、脱钙、高温煅烧、冷冻干燥等复杂的加工处理。单纯使用骨移植材料时，由于软组织的干扰，很难达到理想实现牙槽骨重建的目的。GBR技术很好地解决了这一问题，在临床上广泛应用。GBR技术就是使用屏障膜隔绝骨或骨替代材料，以引导骨组织再生及软组织成形的技术。目前临床上实现GBR技术常用的异种骨移植材料是Bio-Oss植骨颗粒（去蛋白牛骨基质）［12］；常用的屏障膜是可吸收性膜，主要有聚乳酸膜、胶原膜、Bio-Gide膜等［13］。GBR技术的优点是通过膜的机械屏障作用，阻止了来自周围组织的成纤维细胞侵入骨缺损区，并通过缺损区植入材料的引导支架作用，使自体成骨细胞有足够时间在缺损区增殖、成骨，最终达到缺损区骨组织重建。但GBR技术仍有不足：（1）为了增加屏障膜的稳定性，使成骨过程在无外界因素干扰的情况下进行，要求对术区创口进行无张力严密缝合。因此，术中需根据移植骨材料的量行软组织瓣游离松解或游离软组织瓣移植。在此过程中，可因翻瓣引起术区骨质破坏吸收，游离软组织瓣移植时需开辟另一创口，创伤大，且游离软组织瓣不易存活，最终可导致牙槽骨重建的失败。（2）Bio-Oss植骨颗粒及Bio-Gide膜等材料价格昂贵，难以被我国广大患者接受。
4.3.5改良式牙槽嵴保存术目前，我国自主研制的骨粉材料已在临床上使用。通过术式的改良及自主研制骨粉材料的使用，在牙槽骨缺损的修复、重建牙槽骨方面取得了良好效果，值得临床推广（详见本期专题文章“改良式牙槽嵴保存术”）。
4.4对各种囊肿及良性病变应及时进行手术治疗使缺损或缺失的牙槽骨获得再生应根据囊肿或囊性病变的大小、范围、生长部位及病变性质采用不同的手术方法。
4.4.1根管治疗术根尖囊肿造成的牙槽骨缺损较小，一般通过完善的根管治疗即可自行恢复；而颌骨囊肿、肿瘤往往导致牙槽骨大面积缺损及牙根的破坏吸收，为了避免骨质的进一步破坏，早期发现、早期手术治疗是最有效的方法。
4.4.2颌骨切除术对于大型颌骨囊肿，传统的治疗方法为颌骨切除术。颌骨切除术是将颌骨囊肿或囊性病变所累及处的颌骨切除的方法，其优点是病变组织清除彻底；但缺点是创伤大，不能实现颌骨及牙槽骨的再生，严重影响颌骨的外形和功能。目前颌骨切除术已基本不作为颌骨囊肿及囊性病变的治疗方法。
4.4.3刮治术刮治术是根据囊肿的部位、范围、大小，选取合适的切口，充分暴露术野后，彻底清除囊壁，并将囊腔内患牙去除的治疗方法。因囊肿压迫常导致患牙出现根尖吸收，临床上对仍有保留价值的患牙应行根管治疗及根尖切除术治疗。囊肿刮治术的优点是可以在不破坏颌骨形态的情况下清除病变组织。但其也有如下缺点：（1）由于囊壁不易清理干净及子囊的存在，可导致囊肿或囊性病变复发。因此，刮治术后有时需用硝酸银等腐蚀剂烧灼骨创或去除囊肿周围部分骨壁以避免复发。（2）术中可造成重要解剖结构的损伤、术区的牙齿缺失、较大的瘢痕形成，对患者的美观和功能产生重大影响，不利于患者的身心健康。
4.4.4开窗减压术开窗减压术是在囊性病变表面开窗，局部打开骨壁进入囊腔，引流囊液，使囊腔内外压力平衡，颌骨在功能状态下实现再生的技术。对于大型的囊性病变，通过刮治术颌骨破坏严重时，开窗减压术效果好。但是，开窗减压术的缺点也十分明显，如治疗周期长、对患者依从性要求高等。
4.4.5功能性刺激骨再生改良治疗术是通过口内手术开放囊腔，骨腔填塞碘仿纱条，定期换药开放延期愈合的治疗方法。目前，功能性刺激骨再生改良治疗术用于治疗下颌骨牙源性角化囊性瘤效果显著［14］，值得在临床推广应用（详见本期专题文章“减压技术再生牙槽骨”）。
5小结牙槽骨是维持牙齿稳定的重要支持组织，因不同原因导致牙槽骨缺损或缺失应采用不同的预防及处理方法。我们的经验是：通过微创技术达到保护牙槽骨的目的；通过即刻功能刺激，达到牙槽位点保存的目的；通过改良牙槽嵴保存术，达到重建牙槽骨的目的；通过减压术达到再生牙槽骨的目的。
参考文献略
引用或转载请注明出处!
赞赏
推荐文章
热点文章
