「朝阳种植视点第期」
Managementoforaldiseasepriortoradiationtherapy
赵阳摘译
摘要
头颈部恶性肿瘤的放射治疗与涉及口腔的显著副作用有关。例如，放射治疗导致口腔硬组织和软组织的血管和氧张力降低，也导致唾液腺功能障碍。这些变化增加了龋齿和口腔感染的风险，并导致口腔手术后愈合能力降低。放射治疗的一个严重并发症是颌骨放射性骨坏死。本文就放射治疗前的口腔检查和治疗作一综述。放射治疗前有关口腔疾病的患者管理必须完成一系列目标：
（1）确定现有的口腔疾病和潜在的口腔疾病风险，
（2）在放射治疗开始前清除感染性口腔病灶，
（3）为患者提供预期副作用的信息，
（4）建立适当的口腔卫生标准，以应付日益严峻的挑战，
（5）提供维持口腔卫生和氟化物治疗、口腔康复和随访的计划
（6）向患者通报任何牙科治疗的财政支持，
（7）在医疗系统内建立必要的多学科协作，以减少或减轻放射治疗前、中、后的口腔症状和后遗症。实现这些目标的方法可能因癌症中心而异。每个中心都应该有一个多学科的团队来处理这些问题。在放射治疗结束后，我们的病人大部分的牙科治疗都是由私人牙医完成的，除了医院进行的。根据我们的经验，这一过程中的主要挑战是：
（1）患者告知，
（2）安排所有相关医护人员之间的时间，
（3）制定适当的牙科治疗和随访计划，
（4）确保患者的依从性，以防止或减少副作用发生。
急性副作用
放疗的治疗剂量通常为66-68Gy，每次2Gy。急性副作用出现在放射治疗开始后1-2周。
最重要的急性口腔副作用是粘膜炎、味觉和嗅觉丧失、唾液成分变化和低唾液、口周水肿和吞咽疼痛，进食困难[9，16]。急性副作用在放射治疗结束后2-4周消退。
慢性副作用
放疗后口腔组织的基本损伤包括软组织和硬组织。放射治疗导致小血管损伤，结缔组织和肌肉纤维化，上皮改变，包括唾液腺损伤。当主要的唾液腺被包括在辐射场中时，会导致很大程度上永久性的唾液减少[4，18]。软组织和骨组织都表现出氧张力降低，从而影响愈合能力[14]。
在临床上，组织的变化将表现为：（1）口腔周围软组织纤维化导致牙关紧闭，（2）唾液减少，（3）继发机会性感染，特别是念珠菌病，和（4）龋病活动增加。“辐射龋”进展很快，很难控制。唾液成分和数量的改变（低唾液）无疑会加重龋齿的模式。此外，有研究表明，放射治疗直接干扰牙齿硬组织[12]。因此，牙齿硬组织的结构变化可能有助于龋齿活动[9]。先前存在的牙周病在放疗后可能恶化[5]。软组织的氧合减少和愈合能力下降可能导致口腔粘膜开裂，进而导致放射性骨坏死。受损的骨愈合能力是终身的，随后的口腔手术，包括拔牙，可能会带来放射性骨坏死的风险，尤其是在下颌骨[7，14]。许多研究和综述[1，8，9，16]描述了放射治疗的口腔后遗症。最重要的口服副作用见表1。
治疗前口腔检查
头颈部肿瘤放疗前，所有患者均应进行口腔检查[1，3，9，16，17]。筛查应包括病史和牙科病史，必要时咨询肿瘤中心，癌症相关因素和患者相关因素的信息，包括现有的口腔/牙科症状，以及牙科意识。
临床检查应包括口外检查，特别是头颈部肿胀（淋巴结、肿瘤转移、张口度）和彻底的口内检查。这应该包括一个牙列记录、龋齿、牙周病，假牙的存在和功能、口腔粘膜状况（肿瘤，白斑，红斑，其他）、牙槽突（肿胀，瘘管）和口腔卫生。
应包括全景X光检查和任何必要口内X光检查。应检测炎症病灶（根尖周感染、牙周病、未萌出/部分萌出的牙齿、残根），以及口腔和颌骨的囊肿和其他病理状况。
治疗前筛查的第一阶段的目的是确定任何口腔感染病灶，并确定口腔卫生水平和患者的“牙科意识”。在第二阶段，有必要决定哪些病灶应在放疗前消除。文献中描述这些问题的论文很多，但科学的控制好的调查却很少。尽管如此，仍有许多人试图制定消除病灶的准则，一些报告提供了广泛的方向[10、11、17]。当涉及到特定的情况时，有一致意见就是无望的牙齿需要拔掉，完整的牙齿需要保留。因此，不可能（也可能不明智）就“中间”牙科疾病达成共识[3]。目前的感染灶切除是基于经验和证据的。有用的决策工具包括所谓的牙科风险因素（DRF）和恶性肿瘤相关风险因素（MRRF）。
Bruins[3]将DRF定义为：“直接和/或间接增加癌症治疗口腔并发症风险的与癌症治疗无关的牙科疾病。”与高DRF相关的牙科疾病如表2所示。Bruins也对中等牙科危险因素的患者进行治疗，包括口腔疾病不太明显的患者[3]。
评估风险的另一个重要工具MRRF被定义为：“与癌症、癌症治疗和医疗状况相关的非牙科风险因素，增加了口腔并发症的风险”[3]。与高MRRF相关的条件如表3所示。
放射治疗前的牙科治疗
根据DRF、MRRF、预留牙的存在和整体印象，决定切除感染灶。一般来说，DRF和MRRF较高的牙齿应该拔掉[2，3]。这些处理通常是立即进行，以便拔牙伤口愈合之后开始辐射。如果口腔卫生不充分，也应该在这个时候洁治和刮治牙齿。应制定建立和保持良好口腔卫生的计划。氯己定0.1%漱口水是从放射治疗开始时给予使用的。如果要拔除牙齿，应制定假牙或其他修复计划，并适当考虑预期的唾液减少和其他副作用。甚至在放射治疗之前就开始给予毛果芸香碱治疗，因为有人认为，毛果芸香碱在放射治疗开始和进行时，可有效地缓解口干[15]。
在我们的病人中，我们通常在辐射前，对高DRF实施拔牙。在处理涉及分叉的下磨牙时特别激进。
表2高牙科风险因素：
原发和继发深龋（不可修复）；
根面龋1/2根周；
牙髓病和根尖周病变（活髓并没有进行RCT）；
根尖周炎3mm；
根内/外吸收；
牙周病（探诊深度6mm;牙龈退缩6mm；牙龈出血；根分叉病变；松动2mm）；
无功能牙（部分阻生齿；残根；完全埋伏牙；含牙囊肿）；
不良口腔卫生；
低口腔意识；
依从性不良
表3恶性肿瘤相关风险因素（MRRF）：
放射剂量55Gy
放射区包含磨牙
邻近肿瘤的牙齿
距放疗时间14天
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