患者男，13岁
主诉：发现上颌前牙区多生牙一周。
现病史：患者一周前于外院就诊，拍摄CBCT发现上颌前牙区一颗埋伏多生牙，建议拔除。先前无不适症状，今来诊要求拔除。
既往史：否认系统病史，否认过敏史。
专科检查：双侧面颊部对称，双侧颞下颌关节无异常，张口度三横指，开口型正常，口内恒牙列，牙列不齐，前牙区牙列拥挤，11、21、12内旋，13外翻，上颌前牙区无压痛，唇腭侧未触及膨隆，双侧唾液腺导管口均未见红肿溢脓，颌面颈部均未触及明显异常淋巴结。
辅助检查：CBCT示：11、21之间上方可见1颗多生牙，倒置，紧邻鼻腭神经管，紧贴21根尖。
诊断：上颌切牙区高位倒置埋伏多生牙
治疗计划：本病例中多生牙唇侧骨板较厚，且该牙距离21根尖较近，唇侧入路有损伤21牙根的风险。该牙距离鼻底较远，采用鼻底入路后，去骨量大，手术创伤大。术者选择腭侧入路，松解鼻腭神经血管束后，超声骨刀去除鼻腭神经血管束远中部分骨质，暴露多生牙。
治疗过程：
手术操作步骤如下：
患者取仰卧位，麻妥后常规术野消毒铺巾。
术区局部消毒，注射肾上腺素生理盐水，于13至23腭侧做龈沟内切口，切开翻瓣。
3.松解并保护鼻腭神经血管束
4.超声骨刀去除部分骨质，暴露多生牙，逐步增隙，挺松，完整取出患牙。
5.清理拔牙窝，去除牙囊组织，生理盐水冲洗术腔，填塞胶原蛋白海绵，严密缝合创口。
6.术后CT:
病例讨论：
1.手术入路分析：
多生牙拔除的入路主要有：唇侧入路、腭侧入路及鼻底入路。本病例中多生牙唇侧骨板较厚，且该牙距离21根尖较近，唇侧入路有损伤21牙根的风险。该牙距离鼻底较远，采用鼻底入路后，去骨量大，手术创伤大。术者选择腭侧入路，松解鼻腭神经血管束后，超声骨刀去除鼻腭神经血管束远中部分骨质，暴露多生牙。
如下图CT所示，患牙位于鼻腭神经血管束内侧，术者行松解鼻腭神经血管束后，用超声骨刀去除部分腭侧远中的骨质，将鼻腭神经血管束向远中进一步游离。因患牙根尖向唇侧弯曲，术者利用超声骨刀去除患牙周围部分骨质，微创牙挺在近远中向增隙，使其旋转脱位。
2.鼻腭神经的存在，影响腭侧黏骨膜瓣的翻开，术野暴露不充分，进而影响手术过程。所以在上颌前牙区埋伏多生牙拔除术中受到鼻腭神经的影响时，有时会切断鼻腭神经。这是因为：（1）鼻腭神经支配范围有限，切断后对患者影响不大；（2）鼻腭神经出切牙管后即成为神经末梢，神经末梢切断后有望再生，大部分功能可再恢复。
目前，多数人主张应根据埋伏牙位置的高低合理设计手术切口，尽量避免切断鼻腭神经。如果埋伏多生牙位置较高，整体或大部分位于上颌前牙根尖以上，可以设计“类M形切口”，有效避开鼻腭神经束再切开翻瓣；如果埋伏多生牙位置较低，整体或大部分位于上颌前牙根尖以下，手术无法避开鼻腭神经束，则可采用腭侧龈缘切口，在翻开腭侧黏骨膜瓣的同时，将鼻腭神经束游离。翻瓣后，最好选用超声骨刀开窗去骨，超声骨刀具有切骨不切软组织的独特优势，可以有效防止鼻腭神经损伤。
3.腭侧切口设计：（1）龈沟内切口：腭侧龈沟内做切口优点：翻瓣面积大，术者视野清晰，容易操作缺点：为充分暴露，近远中向需切开的距离较长，同时有损伤牙周和龈乳头退缩风险。类M切口：（2）龈下2mm切口：龈缘下2mm做切口，保留牙龈乳头优点：翻瓣面积相对小，术者容易翻瓣、缝合
缺点：若切除位置距离龈缘远，或未垂直骨面切开，腭粘膜会阻挡手术视野。
（3）腭中缝切口：保留切牙乳头，在腭皱襞区做翻书式切口优点：视野清晰，避让并保留了切牙乳头，翻瓣面积小，减小创伤
缺点：需定位准确，不易延长，多用于硬腭水平部的多生牙
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