译者：李娜，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：IntEndodJ.Sep2.
编辑：闫明
根尖周炎是由根管系统内的微生物感染引起的根尖周组织炎症性病变。与根尖周炎相关的微生物包括细菌、真菌、病毒有很多种，目前超过种细菌已经确认，其中细菌是根尖周病变的主要病原菌。在个根尖周炎的牙根研究中，Ricucci和Siqueira发现77%的细菌在根管内排列规则形成生物膜，而根管外形成生物膜的却不常见，仅发生于6％的病例中。不仅如此，根尖区生物膜是根管治疗后发生根尖周炎的主要病因，而且在根管治疗失败时应该考虑到这个原因。大部分根尖区生物膜是根管内感染的延伸，并通常与脓肿或窦道等体征相关。
本病例报告一例根尖病变的下颌第一磨牙，其根尖外表面沉积钙化物，并有窦道与口腔相通。通过临床，放射学（二维和三维）和超声检查，作出诊断，并制定出相应的治疗计划。后提取根尖表面的钙化沉积物，进一步使用显微成像，纳米计算机断层扫描（nano-CT），硬组织组织学和电子探针微量分析。
病例
患者，女，30岁，高加索人。到Leuven医院牙体牙髓病科就诊。在颌面部外伤后拍摄的全景片上意外发现根尖低密度透射影。
主诉：右侧下颌区急性疼痛，并伴发上前牙不适。
病史：自诉有Alport综合征（一种影响肾脏，耳朵和眼睛的遗传性疾病），处于早期阶段。口服避孕药史。
检查：口腔卫生不良，广泛性牙龈充血水肿、口臭，探诊深度小于5mm。冷诊（-），叩诊敏感，可见银汞充填物。46颊侧粘膜肿胀，伴发窦道，探之有脓液流出，牙齿舌向倾斜。
窦道示踪片示窦道的起点位于46近中根，近中根轮廓不清晰表明存在钙化沉积或外吸收。应用锥束计算机断层扫描来研究牙根部的不规则轮廓，并评估根尖周病变的范围。46根部的不规则外形是由阻射的沉积物沉积于近中根根中部和远中根的根尖部引起的，且近中根根尖区存在内吸收。根尖病变区的下颌骨颊侧皮层穿孔，但牙颈部骨质附着完整。这证实了探诊深度小于5mm的临床发现。根尖病变与下颌神经沟贯通。在36上，存在较小的颊侧皮质骨穿孔，并且未见窦道和不透射线的沉积物。计划36进行牙髓治疗。
超声成像：FlexFocus超声波系统用9MHz的频率。在应用回波凝胶后，将超声波探针放置在患者颊侧缺损位置对应的皮肤上。46的根部覆盖有高回声沉积物，且近中根比远中根更明显。骨病变涉及到46的近远中根部。病变周围为增强影，病变区为低回声。彩色多普勒图像显示近中根部见闪烁的沉积物，远中根见有色斑块。基于这些特征，暂时诊断为根尖囊肿。
46病变范围广，预后不佳，建议患者拔除患牙。局麻下，翻瓣（颊侧全厚瓣），拔除患牙。使用刮匙将根尖病变组织摘除，置于4％甲醛溶液中，并立即进行组织学检查。拔出的牙齿置于0.9％盐水溶液中。两牙根的根尖1/3处均可见黑色钙化物，牙颈部可见龈下结石。
将摘除的根尖软组织标本进行石蜡包埋，切片，苏木精-伊红染色。见病变组织是由非角化多层鳞状上皮排列的牙源性炎性囊肿，钉突伸长，囊壁内见浆细胞浸润。
牙齿拔除后，用高性能的PhoenixNanoTom扫描仪进行评估。将重建的切片集加载到DataViewer软件中。选择与硬组织组织切片相匹配的纳米CT切片。基于纳米CT发现，该牙的近中髓角处盖髓可能是慢性牙髓炎的来源，银汞充填物下见大量的硬化牙本质及第三期牙本质。远中牙本质龋也是引起第三期牙本质形成的原因。与CBCT中结果一致，近中根尖1/3可见内吸收。所有刺激因素均可能导致牙髓钙化，最后牙髓发生坏死。
在纳米CT分析后，通过硬组织病理学进一步检查拔除牙齿，以分析其形态特征和内部的硬组织类型，并与纳米CT图像进行比较。矿化沉积物染成棕黄色，间杂着蓝色非矿化物质，类似于相同技术染色时牙颈部的颜色和结构。沉积物的外表面被蓝色薄膜覆盖，沉积物-牙骨质界面也被蓝色薄膜衬里，但是该薄膜被几个吸收点阻断。在钙化沉积物中，可见牙齿表面平行的同心生长线，同时可见内部吸收和Howship陷窝。
使用涡轮分子抽吸涂布机将组织切片用1nm厚的铂-钯层包被。于牙本质，牙骨质和钙化沉积物分别选取5点，用EPMA定量分析这些点的元素组成。在高真空下以15kV（电压）进行X射线分布和元素定量。计算牙本质，牙骨质和沉积物中每个选定点的Ca/P摩尔比。确定每个区域的中位数和四分位距离，并指出异常值。沉积物Ca/P摩尔比的中位数为1.25（IQD0.07），牙本质为1.32（IQD0.19），牙骨质为1.33(IQD0.06)。
讨论
这种范围的矿化沉积物十分罕见，根尖外生物膜的钙化是目前比较认同的解释，但矿化过程仍不清楚。矿化沉积物的外观与牙结石类似。像龈下结石一样，是一种褐色至黑色的表面粗糙钙化硬块，牢固附着于牙骨质表面。纳米CT和硬组织组织学显示由于含有未矿化区域，其表面成多孔状结构，其中充满细菌斑块。沉积物的外表面也被未矿化的细菌斑块覆盖，类似于牙结石，有分层结构，在形成过程中，被嵌入的薄的角质层而分开。
在彩色多普勒图像中，使用两种颜色（红色和蓝色）表示血流的存在和方向。在静止物体上快速变化的红色和蓝色的点被定义为闪烁的伪影。Rahmouni等人（）在尿路结石的彩色多普勒图像中首次描述这一现象。这种伪影通常出现在具有粗糙表面的强反射体中，例如结石，钙化，钙化，纤维化和异物。在这种情况下，闪烁的伪影与近中根的高回声钙化沉积物相对应。这种结石样物质具有粗糙的矿化表面，可以引起闪烁的伪影。
Cottietal.描述了肉芽肿和囊性病变的各种回声结构和血管供应，超声成像可以帮助进行初步的鉴别诊断。囊肿是超声显影的明确的腔（无回声），在彩色多普勒中未见内部血管形成。肉芽肿是具有较少限定轮廓的病变，有回声（发生超声反射），在彩色多普勒可见内部血管形成。闪烁的伪影可能导致血管流量的误诊，从而使肉芽肿和囊性病变难以鉴别。在本病例中，回声造影诊断倾向于囊性病变，软组织组织学证实了根尖囊肿的诊断。在彩色多普勒中，远中根部的的红色点可能是囊肿周围肉芽肿组织的血管供应。
牙结石由四种不同的磷酸钙晶体组成：钙质，磷酸钙，白磷钙石和羟基磷灰。石。在成矿期间，这些结构发生变化。牙结石中无机成分的百分比与其他以钙和磷为主要成分的钙化组织相似。EPMA应用于样品的元素分析。同预期，钙和磷是沉积物中的主要无机元素。沉积物的Ca/P摩尔比为1.25，与牙质（1.32）和牙骨质（1.33）的摩尔Ca/P比值相似，证实了其钙化性质。文献报道牙结石的Ca/P摩尔比值为1.41，牙本质为1.57，牙骨质为1.3-1.65。与文献中报道的比例存在差异，可能是由于本病例中样品首先被加工用于硬组织病理学。
根尖外生物膜的矿化来源可能是：1.唾液：有许多病例报道了骨内矿化和窦道共存的情况。窦道可作为从唾液到根尖病变区的矿物质的通道。在根尖外沉积物中看到矿化物分层可能与窦道的开放和闭合相关，这种开闭导致了矿化的活动期和静止期。然而，不是每个窦道都会导致钙化的发生。但是，根尖外生物膜和窦道共同存在时更易于产生钙化。2.炎性渗出物：如龈沟液为龈下结石提供矿物质，因此根尖病变的炎性渗出物可能会为根尖外矿化提供矿物质。3.炎症吸收过程中的根尖区骨和牙骨质碎片。4.微生物矿化：一些口腔微生物具有形成细胞内和细胞外磷灰石晶体的能力。5.钙化纳米颗粒（CNP）：CNP是一种自我复制实体，在生理pH和矿物质浓度下其外包膜上可以沉积钙和磷酸盐。它们可从人血液中分离获得，并且参与各种钙化相关疾病如动脉硬化、肾结石、髓石的形成。也可以在牙周炎患者龈沟液牙结石中检测到CNP。此外，CNP的钙化包膜与牙结石中检测到的钙和磷峰值相似。由于CNP存在于人体血液中，根尖区感染的炎性渗出物可能含有从血液输送的CNP。CNPs作为矿化的核心，从可溶性钙和磷形成磷灰石。因此，这些无机沉淀物可以作为生物矿化中心沉积在牙齿表面上以形成钙沉积物。
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