总住院的职责—会诊
什么是总住院医师呢？不是职称，而是医生岗位的一种，医院里会设置此岗位，是不同专业科室间在临床工作中的“联络员”，事情多，工作量大，年轻医师大都需要经此训练。
医院里专业分得细，科室多，有些患者的情况复杂，为了达到更好的治疗效果，就需要多学科协作。不同科室间在临床工作中的主要“协作员”就是总住院医师，因此总住院的职责之一就是会诊疑难病例。
作为口腔正畸科的总住院医师已经有将近半年时间了，半年里接到的会诊邀请有：伸长磨牙的压低，倾斜磨牙的直立，磨牙的前移，颌骨囊肿，唇腭裂的序列治疗，牙齿外伤后断根牵引，阻生牙的牵引，松动牙的固定等。其中最多的就是青少年颌骨囊肿，对方申请会诊的理由就是颌骨囊肿涉及的牙是否可保留？可否行正畸治疗？什么时候开始正畸牵引？
目录
针对以上问题特创作此文，目录如下。
会诊的几例青少年颌骨囊肿
以下就是部分会诊的青少年颌骨囊肿
1.左上5含牙囊肿，因左侧面部膨隆，左右面部不对称而就诊。
2.右下前磨牙区颌骨囊肿，因面部肿胀而就诊。
3.左上颌骨囊肿，其中左上1,2,3,4均受累而萌出受阻。因左上乳牙迟迟不换而就诊。
4.左上颌骨囊肿，术后一年又复发，行第二次手术，考虑OKC或KOT
5.左下颌骨囊肿，9岁小男孩，已做2次手术，囊肿消失，受影响的牙齿开始萌出。
从这几例颌骨囊肿可知，家长先是发现孩子有些牙未萌，该换牙时迟迟不换牙，或发现有些牙缺失或错位，或发现孩子面部两侧有些不对称，口腔内或一侧脸肿起来了，医院进行检查，拍摄X线片时发现颌骨里竟有这么大的囊肿。
所以，给家长一个小提示，孩子有医院进行必要的检查，及早发现问题。
颌骨囊肿的分类
首先看一下颌骨囊肿的分类
临床最常见的颌骨囊肿就是含牙囊肿和根尖周囊肿。
其中与正畸关系较大的就是含牙囊肿。
含牙囊肿，顾名思义，就是囊肿里面有一颗未萌牙，这颗未萌牙就是正畸需要解决的问题。
含牙囊肿的特点
含牙囊肿发生于牙冠形成后，是一种良性病变，影响牙齿的萌出，有时需要正畸治疗辅助牙齿移动，才能使这颗未萌牙移到正常位置。
含牙囊肿的特点如下：
颌骨含牙囊肿的治疗方法
含牙囊肿的外科治疗方法大致有两种：摘除术和开窗减压术（或称“造袋术”），两种方法都有各自的适应范围和特点。
其中与正畸相关的就是“开窗减压术”后，未萌牙（阻生牙）的纠正。
造袋术，也称开窗减压术，此种术式适合较大的囊性病变，已有四十年的历史。
由上图可知，造袋术是在囊肿表面开窗，引流出囊液，使囊腔内外压力保持平衡，促进颌骨形态改建，使得囊腔逐渐缩小，最大程度保护颌骨的形态及功能。需制作塞制器以保持引流口通畅，需要特别注意口腔卫生。
研究1：造袋术后影响阻生牙萌出速度的因素
主要观点如下：
1.如果牙齿有萌出能力，那么造袋术后牙齿的萌出速度会很快。
2.萌出速度、牙轴的改变速度均与造袋术后囊肿体积的递减速度成正比，与术后的时间成反比。
3.造袋术后前3个月的萌出速度较快
4.萌出速度与牙根的发育程度无关。
5.牙轴的改变速度与囊肿的大小成正比，与牙根的发育程度成反比。
6.若因为囊肿的压力而导致牙轴的改变，那么造袋术后前3个月会很快恢复到原来的方向。
7.牙根发育未成熟的牙齿很容易受囊肿压力的影响
8.若牙根完全成熟，那么牙齿自行萌出停止。
9.牙根未完全形成前，造袋术是合适的方法。
10.如有必要，含牙囊肿中的阻生牙应在造袋术后3个月开始正畸牵引。
测量指标：
A.阻生牙的深度，
B.阻生牙的倾斜角度，
C.牙根发育程度，
D.囊肿的大小
一例左下前磨牙区的含牙囊肿经造袋术后，自行萌出的过程如下：
开窗减压术前，左下第二前磨牙区有一个大的含牙囊肿，阻生牙位置深，角度斜。
开窗减压术后2个月，缺隙保持器维持左下5的萌出间隙，可见阻生牙已经明显萌出，且倾斜角度改善。
开窗减压术后1年，可见左下5已经入牙列，处于牙槽骨外萌出阶段。
研究2：造袋术后影响阻生牙萌出的条件
主要观点如下：
1.遇到含牙囊肿时以下三点是需要重点考虑的因素：
①位置（深度），
②角度（倾斜度），
③牙根发育程度（年龄）。
2.位置：
自行萌出组的牙齿较非自行萌出组位置表浅。这点容易理解，表浅的阻生牙易于萌出。
3.角度：
下前磨牙区含牙囊肿术后自行萌出的牙齿倾斜度较非自行萌出组小（这点容易理解，较直立的牙齿易于萌出），上3是否自行萌出与阻生牙牙轴关系不大。
总之：阻生牙在颌骨中的位置（深度）与角度（倾斜度）与其萌出能力相关。
倾斜角＜80°，深度＜9mm可以考虑待其自行萌出。
4.牙根发育程度（年龄）
a.牙齿萌出能力与牙根形成水平密切有关：
①当牙根发育至2/3时，牙冠开始突破牙槽骨而萌出；
②当牙根发育至3/4—完全形成（但根尖孔未闭合）时牙齿进入口腔。
③当牙根完全形成后将失去自行萌出的能力。
若阻生牙牙根未完全形成+根尖孔未闭合就有自行萌出的潜力。
b.自行萌出组的年龄（10.5）＜正畸助萌组（13.4）
c.下颌前磨牙区含牙囊肿术后自行萌出的牙齿中45％牙根形成＜1/2
5.囊肿大小：
①下前磨牙区含牙囊肿造袋术后，阻生牙是否自行萌出与囊肿大小无关。
②上3区含牙囊肿术后，自行萌出组的囊肿大小明显小于非自行萌出组。
6.萌出间隙：
①自行萌出组与非自行萌出组的萌出间隙无差异，即相邻牙间的萌出空间与阻生牙的自行萌出无关。
②当然，相邻牙间的萌出空间影响阻生牙萌出后在牙列中的位置。
7.炎症反应：
①一种观点认为含牙囊肿是由炎症导致的，由于乳牙的根尖周炎扩散至未萌恒牙的牙囊，刺激牙囊上皮所导致的。（提示：乳牙的根尖炎症要尽早治疗哦！）
②阻生牙萌出与炎细胞浸润程度有关，萌出组囊壁上的炎性渗出物更多。炎症反应有利于囊肿中的阻生牙萌出。
③拔除有炎症感染的乳牙可以降低对阻生牙的压力利于恒牙的萌出。
8.观察时间：
①青少年含牙囊肿造袋术后前3个月，倾斜牙轴改善很明显；术后前3个月，当囊肿萎缩、囊腔压力减小，开始骨形成时，可以促进阻生牙的萌出。（提示：对于牙根发育未完全的青少年含牙囊肿应在开窗减压后密切观察，而不急于将阻生牙和囊肿一起刨除）
②含牙囊肿造袋术后天可以作为决定“拔or牵”的临界时间。
测量指标：
A.牙尖深度
B.角度
C.牙根成熟度
D.囊肿大小
E.萌出空间
一例右下前磨牙区含牙囊肿经造袋术后，阻生牙的自行萌出过程如下：
A.术前
B.术后72天
C.术后天
case1：含牙囊肿继发感染，造袋术后阻生牙自行萌出
详情图解如下：
A.口内肿胀
B.C.曲面断层示，左下含牙囊肿，左下乳Ⅲ和乳Ⅳ，恒3和恒4受累。
D.拔除左下乳Ⅲ和乳Ⅳ后，行造袋术
A.囊肿萎缩变小，恒3开始萌出，恒4向近中倾斜。
B.恒3萌出方向正确，恒4变得直立
C.口内可见已经萌出的恒4
A.B.曲断示恒3和恒4已经萌出致正常位置
C.造袋术后一年
参见(AmJOrthodDentofacialOrthop;:-3）
case2：双侧下颌骨含牙囊肿
详情图解如下：
治疗前的口内像，可见上牙列左右各缺一颗前磨牙，下牙列左右各有一颗滞留乳磨牙
治疗前的曲面断层片，箭头所示上颌右侧一颗阻生牙，下颌三个含牙囊肿伴有三颗阻生牙
治疗计划如下：
拔除上颌水平阻生牙
拔除下颌右侧滞留的乳磨牙，囊肿行“开窗减压术”，术后行正畸牵引，将阻生的右下第二前磨牙牵引至牙列中。
拔除左下乳磨牙及左下智齿，左下6行牙半切除术后前移至5的位置，将左下5行自体牙移植，植入6的位置。
治疗过程如下：
1.可摘式平面导板纠正前牙深OB，纠正后牙锁合
2.右下5行正畸牵引，左下6“牙半切除术”后，利用“微植体”+“双轨道法”将其向近中移动。
3.开始固定矫治器治疗前的口内像及曲面断层片，可见右下5已经牵引致牙列，左下5移植入左下6的位置。
4.固定矫治器治疗后的口内像及曲面断层片，可见移植后的左下5已做根管治疗。
5.保持后的口内像，可见左下后牙区已做牙冠修复治疗。
参见(AmJOrthodDentofacialOrthop;:-41)
提示
1.照顾好乳牙：千万不要以为乳牙迟早要换就对它的健康与否置之不理。乳牙有龋坏要尽早治疗，防止其发展为根尖周炎，而对继承恒牙造成不良影响。
2.及早检查：该换牙时迟迟不换牙，乳牙掉了但恒牙没有萌出，或者是发现孩子面部两侧有些不对称，口腔内有肿胀，医院检查。
3.评估萌出能力：若已发展成较大的含牙囊肿，就要根据阻生牙的深度、倾斜度和牙根发育程度来评估其萌出潜力，考虑其是否可保留。倾斜角＜80°，深度＜9mm，根尖孔未闭合可以考虑行开窗减压后待其自行萌出。
4.观察天：若阻生牙的萌出状态不好确定，那么开窗减压术后再观察天，看阻生牙的移动程度，再决定阻生牙是“拔or牵”，若需正畸牵引，还早做好缺隙保持。
End
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