第八期根管治疗失败的原因分析及国内外差异
本期课程我们请到了孙昌洲老师与刘宏胜老师为大家解读根管治疗失败的原因及国内外差异。两位老师分别从牙周医生与牙髓医生的角度为大家分析了许多牙周牙髓联合病变的病例，并且探讨了根尖手术与牙周手术的关系。要知道在国内各大院校，牙体牙髓科与牙周科分属两个科室，而大量患者往往既需要进行牙周手术也需要进行根尖手术。牙髓医生在设计根尖手术的方案时往往得不到牙周医师的指导，牙周医生在手术时也往往忽略术中对根尖的处理。因此，二位老师通过病例讨论的方式，为大家打破牙周与牙髓之间的壁垒，让大家在根管再治疗与根尖手术方面有更深的理解。下面小编帮助大家回顾本次课程的一个病例，更多的病例希望大家能够通过观看视频以获得更多的收获。病例分析：
主诉：右下后牙10余年前于印度行根管治疗，现出现反复的肿胀。
口内检查：46烤瓷全冠，颊侧I度根分叉病变。颊侧窦道口。龈缘普遍红肿。根尖区扪诊轻微不适。不松动。PD检查46舌侧中央有5mm深牙周袋。47舌侧有5-6mm深袋，44舌侧有6mm深袋。
口外检查：无特殊。
根尖片检查：46根充达根尖，根尖1/3充填物影较模糊，根分叉区低密度影与根尖周低密度影互相独立。47近中有角形吸收。
该病例的特殊情况是，患者处于牙周课题研究中，要求医生治疗过程中尽量不进行牙冠与牙周的处理。
本病例既存在牙周的病变，又存在根尖周病变。两个病变独立。患者主诉的肿胀来源于牙髓导致的根尖周病变。学员们可以回顾第四讲孙老师的课复习牙周牙髓联合病变的相关内容。
本病例的诊断（美国诊断系统中牙髓诊断与根尖周诊断相互独立）：牙髓诊断为牙髓治疗后；根尖周诊断为慢性根尖脓肿；牙周诊断为慢性牙周炎。
考虑到患者的特殊要求（课题参与者，尽量不动修复体），针对患牙46的治疗计划为：
首选治疗方案为根尖手术+牙周系统治疗；
次选方案为非手术根管再治疗+重新全冠修复，或拔除后修复；
预后考虑：Questionable（可疑）。
术后X线片显示倒充填完好。针对该病例，孙老师与刘老师探讨了如下几个问题：
（注意：图中半月形切口的弧形应凸向冠方！）
1.手术入路：该病例中，为了患者的特殊需求（不破坏牙周组织），刘老师采用了一个牙槽黏膜的半月形切口的非常规设计。一般根尖手术常规设计方式为①沟内切口+纵切口或②龈缘下切口+纵切口。从牙髓医生角度看，后牙区可能首选沟内切口。但从牙周医生的角度看，在附着龈较厚时，尽量选择龈缘下切口的方式。因为沟内切口会造成牙槽骨的吸收、牙周膜结合的破坏，使术后呈长结合上皮愈合；同时还可能造成术后牙龈的退缩。
2.如果该病例根尖手术的同时进行牙周手术，流程是怎样的：建议牙周医生进行翻瓣与根面、牙石与肉芽组织的搔刮，牙髓医生进行根尖的处理，以及后续的植骨与盖膜。
3.该病例不考虑特殊性，如何考虑正向再治疗与根尖手术的选择：主要根据前次根管治疗的根充质量与冠部修复的难度。该病例因为根尖区充填三维不满，会首先考虑正向的再治疗。同时，两位老师都强调了对再治疗患牙进行CBCT检查的重要性。
术后一年复查，根尖病变明显恢复。由于患者同期进行了牙周的治疗，PD基本恢复了正常水平。但是患者牙周治疗的资料缺失，无法追溯。
4.两种方式病变愈合的成功率有多大？
对于非手术再治疗，大范围调查显示成功率约60-70%，而手术的成功率约90-95%。但临床上在条件允许的情况下，依旧首选非手术再治疗的方式。对于上述的成功率，临床医生并不应该过于看重。这个百分比只是大范围的统计数字，但对于一名患者来说只有成功或不成功的选择。医生要根据患者具体情况制定治疗计划，不应该只看成功率。
5.非手术根管再治疗的情况有哪些？
如遗漏根管，髓腔与根管穿孔等前次根管治疗失败的病例比较适合做非手术根管再治疗，但一定要考虑到遗漏根管钙化不通、冠部修复体拆除以及剩余牙体组织不能修复的风险。对于遗漏根管的患牙只做根尖手术成功率会降低，长期的隐患一定存在。因为遗漏根管中的细菌与感染并未去除，还可以通过侧支根管等其他途径继续引起根尖周病变。
6.根尖手术后多数都会送病理，根据病理显示根尖病变多数是肉芽组织，其中部分呈囊性。该慢性炎症一般可以通过完善的根管治疗自愈。对于真性囊肿（囊肿与根管系统分离），根管治疗并不能解决，必须通过手术摘除。对于持续性的根尖病变，牙根表面覆盖菌斑生物膜难以清除，可能需要通过根尖手术治疗。
7.对于根尖手术截根的处理，牙周医生会考虑牙根长度的降低、手术的难度、根面粗糙可能会引起菌斑的聚集以及出现牙根固连或外吸收的情况。牙髓医生则认为，截根的目的是为了清除根尖侧支根管最多、清理和封闭最难的部分，尽量完善地封闭根管系统。而目前的倒充填材料生物相容性很好，很少出现牙根固连与外吸收的情况。
通过一个简单的病例，二位老师就探讨了这么多的问题，视频中两位老师后面对多个病例进行了更详细的分析，希望大家不要错过本期课程。
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