通过根管治疗联合外科引流治愈大面积囊性病

通过根管治疗联合外科引流治愈大面积囊性病变的14年随访病例

医院卢志山刘雪

根尖周病变存在以及病变的大小会影响到根管治疗的预后。因此，对于根尖周病变范围较大的病例，最初一般考虑手术治疗。然而，手术方法的应用可能会导致患者的不适和术后的一些并发症。虽然对于如何处理较大范围的囊性病变尚没有共识，但是手术引流（所谓的减压）可能也是一种良好的辅助治疗方法[BrJOralMaxillofacSurg;42:–50.JEndod;8:–82.]

牙髓病医生对减压可能会比较陌生。实际上，在年出版的译著《根管外科临床图谱》中，有过单独的一节介绍了“减压术”，感兴趣的牙髓病医生可以看看。JOE年3月报道的这一例病例是一个大范围囊性病变病例，通过非外科根管治疗同时进行外科引流进行治疗，并且随访14年。

一、患者基本情况

患者女性，49岁，原医生转诊患者，拟评估上颌前部的大范围病变。

患者既往病史对目前的诊断没有意义。

二、临床检查

1、硬腭中央的粘膜轻微肿胀

2、触诊没有触痛，能够感觉到波动，表明这一部位存在广泛的腭侧骨壁缺损，类似于充满水的气球样的触觉。

3、唇侧的前庭区触诊也没有疼痛感觉。

4、#8和#9牙齿曾在20年前因近中龋坏而进行烤瓷冠修复。

从那时候开始，患者除了偶尔有“奇怪”的感觉意外，没有其它明显的症状。

5、尽管#8和#9松动度稍有增加，但对于叩诊和触诊均不敏感。

6、牙髓电活力测试或热测试，#8、#9、#10均没有反应。

三、影像学检查

1、曲面断层显示：#6-#12根尖区广泛的透射阴影区（见图1a）

2、口内根尖片显示：病变似来源于#9（见图1B），在#8近中和根尖区可以看到相对较小、且独立存在的病变。

四、诊断

#8、#9、#10牙髓坏死、无症状的根尖周炎。

五、治疗计划

1、安排患者进行根管治疗

2、由于病变范围非常广泛，且怀疑存在囊性的液体，因此选择在根管治疗的同时，选择同期外科手术以便能立即缩小病变的大小。

3、由于病变比较少见，应尽快通过活检确认之前的诊断，以排除恶性肿瘤的可能性。

六、治疗经过

（一）18天后突然加重：

1、18天后，患者复诊，主诉“突然疼痛”和“上腭肿胀”。

检查可见牙齿和唇部前庭的粘膜没有变化，但是腭侧严重隆起，并且左侧鼻孔的粘膜肿胀（见图2A和B）。病变明显在进展，可能继发感染。

2、口服青霉素和对乙酰氨基酚3天，缓解急性症状，进行头颅部的CT拍摄。

CT结果证实炎性病变扩展到鼻腔，气道变形（见图1C）。

轴位CT显示唇部骨壁和腭侧骨壁严重破坏，贯穿病变区（见图1D）

（二）外科引流术

2天后，急性症状消失（见图2C），将患者转诊到颌面外科进行外科手术。

局部浸润麻醉后，在#9和#10牙根之间做一大约1厘米的水平切口。

由于骨壁比较薄弱，囊性液体存在，通过一个小的、低俗的、圆形钻针进行开孔，以便插入引流管，通过这一开孔收集部分囊性内衬进行组织学分析。

进入囊腔后，课件典型的淡蓝色液体从病变部分排出。无菌生理盐水冲洗后，将引流导管插入囊腔深处（见图2D），缝合固定（见图2E）

1周后，患者没有疼痛，病理学分析证实：排出恶性肿瘤。虽然仍然有液体主动排出，但是当腭侧的粘膜受压时，仍能够观察到囊性液体。

（三）根管治疗术

1、没有局麻的情况下，#8、#9、#10橡皮障隔离，开髓；#9牙齿开髓后出现轻微的恶臭气味。

2、冠部预备、确定工作长度（图3A）；H锉和5.25%次氯酸钠对根管进行初步成形和清理。干燥根管，然后暂封材料封闭开髓孔。根管内未放置药物。

3、一周后，更换引流管，患者引流管（见图2F），患者每日使用生理盐水通过引流管冲洗管腔。

为了便于检查整个病变范围，拍摄了一张咬合片（见图3B）

4、根管预备：

使用逐步后退技术，#8和#9牙齿预备到#55号，#10牙齿预备到#40号，使用5.25%次氯酸钠去除玷污层。

整个根管预备过程中，使用#15K锉保持根管通畅。

5、冷牙胶侧方加压充填。

6、一周后，患者没有症状，进行永久性修复。（见图3C）

七、复查情况

（一）永久修复后一周复查（插入引流管后4周）：

患者表示4天谴引流管支架无法插入，检查见粘膜上的开口已经愈合。

（二）每个6个月患者复查一次。

（三）2年后复查

两年后复查根尖片显示：#8和#10根尖周出现明显的愈合。（见图3D和图4A）

（四）根管治疗后9年7个月后复查：

患者在根管治疗后9年7个月时复查，在这期间，患者没有出现任何此牙齿的异常情况。但是#10已经制作烤瓷冠。

1、根尖片显示：#8、#9、#10根尖周完全愈合（见图4B），CBCT显示：根尖周完全愈合（见图4C）。但是，#8牙齿的根侧密度降低阴影扩大。

2、患者基于美学原因，希望更换#8和#9的烤瓷冠。

拆除烤瓷冠后，发现牙冠部的牙本质严重龋坏（见图4D）。

由于冠部渗漏，存在根管再次被感染的可能性，因此对这两颗牙齿进行了根管再治疗。

本次根管再治疗，在去除牙胶和机械、化学预备后，使用了环氧树脂封闭剂。（见图4E）

（五）最初根管治疗后14年后复查

根尖片显示：#8、#9、#10根尖周完全愈合（见图4F）。

虽然#8根侧方的低密度区没有完全消失，但明显减小。

（六）建议患者每隔一年进行一次常规检查。

八、关于我们在临床中的意义

1、牙髓病医生应该相信根管治疗技术，也要相信人体的自我愈合能力。

即使种植技术发展到今天非常成熟的情况下，那种拔了种（BLZ）的并不一定非常正确；在患者给予充分信任的基础上，尽最大可能去尝试保留一颗天然牙，是每一个牙髓病医生的责任。这种责任同时也要基于牙髓病医生不断去学习、认识和提高牙髓病治疗的技术水平。

2、对于大面积根尖病变的治疗，制定治疗方案的时候，应全面的考虑：

正如年出版的译著《根管外科临床图谱》“减压术”一节中所说的，“对较大的囊性病损的治疗方案，选择范围是从非手术的根管治疗到根尖手术直至拔除”，而非单一、肯定的方案。

3、对类似本病例的大面积囊性根尖病变的手术治疗方案，即使在《牙髓外科实用教程》（岳林教授主译）、《显微根管外科彩色图谱》（王捍国教授著）中，虽然有根尖周较大范围的病例，但也没有明显的类似的。因此，如果碰到较大范围的，对于我们来讲，应该与口腔颌面外科会诊一下再确定我们的根管治疗计划。

4、注意一点操作的细节问题：

正如在文中提到的临床意义所说的：广泛性的囊性病变可以保守治疗，作者报道了一例通过非手术治疗成功治疗的病例，治疗中使用高浓度的次氯酸钠，延长冲洗接触时间（在本文中，讲到至少30min。），同时进行外科引流。

5、虽然本文报道了一例大面积囊性病变的保守治疗，但不代表着所有的囊性病变都可以这样治疗。

就像文献中所说的：一些研究表明，如果不进行手术切除，根尖真正囊肿是不可能解决的，因为它们独立于根管系统。

6、最后一点，相信我们目前这些牙髓病医生中，年龄大一点的，有可能曾经看到过我们单位的前辈在上世纪70年代-80年代，治疗过的类似本文发表的大范围囊性病变，通过非手术治疗方法成功治愈的病例。因此，不灰心、相信根管治疗，注意保存病例。

根据JEndod.Mar;45(3):-翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）恳请指正；如有侵权，请联系luzhishan

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