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摘要:现代医学治疗恶性肿瘤的常规治疗方法为手术、放射疗法、化学疗法、分子靶向治疗等。多学科综合治疗恶性肿瘤有效改善了患者生存状态，但整体疗效仍待提高。
经过多年的临床实践和发展，中医外治恶性肿瘤已经形成了系统防治体系。外治法由于疗效确切、实施简便、消化道反应小等优点而日益受到重视，本文对外治法在恶性肿瘤中的应用进行系统整理和研究将促进其在肿瘤综合治疗中的规范应用，从而提高恶性肿瘤治疗的整体疗效。
中医外治法治疗肿瘤的理论与方法
中医认为，人体是一个有机的整体，内脏疾病必然会在体表、经络、五脏、外九窍有所反映，即所谓“有其内必形著于外”，因此外病内治，内病外治历来就是中医治病的一大特色，中医外治法有数千年的历史，有一套独特的行之有效的治疗方法。外治法是与内治法相对而言的，即是运用非口服药物的方法，通过刺激经络、穴位、皮肤、黏膜肌肉、筋骨等以达到防病治病为目的的一种传统医学疗法。外治法历史悠久，早在多年前的《周礼·天官》就有医生治疗肿瘤一类疾病的记载:“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐。”其中“祝”的意思就是用药外敷，“杀”是用药腐蚀恶［4］。
恶性肿瘤外治法散见于中医历代医著，如宋代东轩居士用麝香膏治疗癌发，杨士瀛用蓖麻子、乳香膏、神功妙贴散治疗“癌”症;窦汉卿用金银烙铁艾火烧红治疗唇癌;明代陈实功用阿魏化坚膏治疗失荣(恶性淋巴瘤)，清代名医王维德用“活蟾破腹连杂，以蟾身刺孔贴于患口，连贴三日”治疗乳岩。清代吴谦《医宗金鉴》指出乳岩初起“速宜外用炙法”、外贴季芝鲫鱼膏”。清外治法名医吴尚先在著名的《理瀹骈文》一书中曾对噎膈、反胃、积聚等肿瘤介绍了许多外治方法，把肿瘤外治法向前推进了一步［5］。
中药外用治疗肿瘤的主要方法：
①薄贴法，薄贴即为膏药之古称，清代《医学源流论·膏药论》中云:“今所用之膏药，古人谓之薄贴。”采用膏药外贴穴位或者肿瘤局部而起到温经散寒、通络、解毒活血化瘀、消肿止痛的目的。
②箍围消散法，箍围消散法是将药散与液体调制成糊状敷贴于患部，借助药散具有箍集围聚、收束疮毒的作用，从而使初起疮疡轻者消散，重者疮毒结聚，疮形缩小，炎症趋于局限，早日成脓破溃。即使破溃后，余肿未消者，亦可用它来消肿，截其余毒。
③腐蚀法，腐蚀法顾名思义，即将药性峻猛且具有腐蚀作用的中药，掺布肿瘤表面而侵蚀组织，从而使癌毒外泄，达到肿瘤组织逐渐凝固坏死脱落的目的。
④药捻法，药捻法是将腐蚀药加赋形剂制成线香状的药捻，插入细小的疮口中或瘘管、窦道内，以引流祛腐，促其疮口愈合的方法，是外科透脓祛腐法的一种。主要用于乳腺癌或肿瘤术后吻合口瘘的治疗。
⑤熨法，熨法多用布包裹炒热的药物或用特制的熨引器，热熨人体体表或者疼痛部位，主要利用温热的作用，达到温通筋络、温运脾胃、理气止痛等功效。
⑥熏洗法，熏洗法是用药物煎汤，乘热在肿瘤局部或者破溃部位熏蒸、淋洗和浸浴的方法。
⑦灌肠法，抗癌灌肠法通常使用保留灌肠法，使药液能够在肠道中发挥抑制肿瘤增殖抑或起到消除消化道肿瘤引起的便秘、肠梗阻等并发症的作用。
⑧针灸，所包括的内容最为丰富，包括针刺、灸治、拔罐、穴位注射等。另外，针灸对肿瘤治疗的报道最为丰富，有较大规模的临床研究，可应用于肿瘤各方面各阶段的治疗。
现代中医外治法的应用
外治法是恶性肿瘤综合治疗的一个重要环节，随着对肿瘤防治工作的不断深入，外治疗法已引起人们的普遍重视，并逐渐用于临床，应用外治法治疗肿瘤既有传统的中医药方法，又有现代的新技术、新疗法。目前已知的现代技术有中药封包技术和透皮缓释技术等。
黄丽梅等［6］观察中药封包烫熨中脘、神阙、气海、天枢防治乳腺癌患者化疗期便秘的临床疗效，治疗组在对照组常规护理的基础上加用中药封包治疗。结果显示，显效率、总有效率治疗组为65.0%、90.0%，对照组为37.5%、57.5%，两组显效率、总有效率分别比较，差异均有非常显著性意义(P＜0.01)。邓力［7］使用癌痛克控释透皮药帖敷贴治疗癌性疼痛，总有效率为92.59%。
外治法的抑癌作用在中医药治疗恶性肿瘤领域，控制肿瘤细胞增殖的作用可能比内服中药、针灸的效果均好。主要应用在宫颈癌、乳腺癌、皮肤癌、以及淋巴结转移的外部用药方面。主要与其直接接触肿瘤组织而起到细胞毒性杀伤作用有关，其次与药物通过刺激穴位，经过经络调整体内气血功能有关。
张培彤等［8］应用中医及西医两种疗效评价方法评价肺瘤平膏联合化疗治疗中晚期非小细胞肺癌的疗效，将例患者分为单纯化疗组56例和化疗加肺瘤平组63例。结果显示，按照WHO实体瘤疗效评价标准评价，两组疗效差异无统计学意义(P＞0.05);按照中医治疗中晚期肺癌患者临床受益(疗效)评定标准评价，化疗加肺瘤平组疗效优于单纯化疗组(P＜0.05)。化疗加肺瘤平组在改善临床症状、免疫功能降低方面优于单纯化疗组(P＜0.05)。化疗加肺瘤平能够改善化疗引起的白细胞、粒细胞降低、减少肺部症状(P＜0.05)，并能显著改善便秘症状(P＜0.01)。两组在KPS评分、体重、中位生存期和1年生存率方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
李勤等［9］对病理明确为宫颈上皮内瘤变I-Ⅲ级的患者68例采用局部运用中药复方砒矾散(白砒、明矾、雄黄、没药、血竭、槲皮素)治疗，并于治疗后2个月、6个月、1年、5年随访，并对再生宫颈行组织病理学检查。实验结果表明，68例宫颈上皮内瘤变患者，CINI级57例(83.8%)，CINⅡ级9例(13.2%)，CINⅢ级2例(2.9%)，经治疗后5年随访多点活检为阴性。
肖毅良［10］使用五虎丹(由水银、牙硝、明矾、青矾与食盐五味药，按比例用传统炼丹方法炼制成为白色针状结晶)治疗皮肤癌，结果显示例患者中鳞癌84倒，痊愈60例，显效14例，有效5例，无效5例;基底细胞癌68例，痊愈63例，显效5例;恶性黑色素瘤10例，痊愈3例，显效、有效各2例，无效3例。
朱应来等［11］采用外用中药贴敷结合西药保肝、抗感染等手段治疗肝癌晚期患者31例，治疗方法为:甘遂、甘草、炮山甲、大黄、细辛等量，为细末用醋调敷脐部及包块部位，每日调敷时间不得低于8小时，同时给患者以能量、支链氨基酸静脉滴入，以调整患者的正气，用青霉素抗感染。腹水重者用速尿60mg加50%葡萄糖静脉推注，每日1次．用3天后停用。发热出血、大便干结者外用药加重大黄用量，上述治疗15天为1疗程。治疗2个月时，有5例瘤体较前缩小，占16.1%;病情稳定13例，占41.9%;病情恶化16例，占51.6%;死亡2例，占6.5%。
外治法治疗肿瘤并发症：
癌症疼痛：许玲等［12］通过实验发现通络散结膏可以抑制肿瘤相关的发热和疼痛，其机制可能与抑制破骨细胞的活性有关。
周之毅等［13］采用交叉设计，自身对照的方法，观察60例伴有中重度癌症疼痛的恶性肿瘤患者，按入组顺序随机分为试验组和对照组各30例。试验组用癌痛灵栓剂，对照组用硫酸吗啡控释片，均连续用药2天临床研究显示:两组中达到中度以上疼痛缓解度人数所占比相似，但试验组中3度和4度缓解的人数所占比优于对照组(P＜0.05)。在用药后6小时和8小时，中度以上疼痛缓解的人数所占比较对照组多(P＜0.05)，在用药后10小时，疼痛未缓解的人数所占比较对照组少(P＜0.05)。试验组各天的总疼痛缓解度、总镇痛分高于对照组(P＜0.05)。生存质量方面，两组在疼痛、失眠方面均较治疗前有好转(P＜0.05)，对照组在恶心、呕吐、便秘、食欲等方面有影响(P＜0.05)。在长期生活质量观察指标方面两组均无统计学意义的变化。
李静［14］根据疼痛部位、性质不同，对入院治疗的晚期肺癌患者例分别给予蟾乌巴布膏痛处外敷和穴位外敷、专病疼痛外敷。观察并记录治疗前后疼痛强度记分、止痛起效与持续时间和生活质量。用药后疼痛缓解例，总有效率达87.5%，平均止痛持续时间为11.5小时，生存质量提高和稳定者达85.8%。Mehling［15］报道，该试验对93例肿瘤患者在术后进行除常规护理外的针刺和推拿治疗，治疗持续3天，并采用0～10数字疼痛强度量表对患者的疼痛程度进行评估。经过治疗，试验组的评分下降1.4，与仅采用常规护理的对照组(45·例)下降0.6相比差异具有统计学意义(P=0.)。结果证明针刺结合推拿治疗可明显减轻患者的癌痛症状。
胸腹水：
黄琼［16］采用中药外敷联合胸腔内化疗治疗肺癌恶性胸腔积液30例。将60例患者随机分为治疗组与对照组，两组均采用顺铂加地塞米松进行化疗，其中治疗组同时给予中药外敷(黄芪、薏苡仁各30g，莪术、茯苓各15g，当归、桂枝、桃仁、葶苈子各10g)。两组患者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，并且生活质量较对照组明显改善，治疗组中2例出现皮疹，经抗过敏等对症治疗后消退。
何玉梅［17］等将60例患者随机分为外敷治疗组31例和顺铂(DDP)对照组29例，治疗组给予消水II号(复方中药的外用制剂，主要由黄芪、桂枝、茯苓、车前子、苡仁、莪术、红花、冰片等药组成)外敷用药，对照组予顺铂(DDP)腹腔注射给药，根据腹水消退的临床疗效判断标准等有关指标研究观察了消水II号外用对恶性腹水的临床疗效。结果表明，治疗组腹水消退总有效率87.1%，对照组总有效率为58.6%，治疗组的腹水消退的有关指标、临床症状改善情况、生活质量Karnofsky评分与对照组比均显示出明显疗效，经统计学处理有显著差别(P＜0.05)。山广志等［18］将50例患者随机分为治疗组与对照组，其中治疗组28例，对照组(化疗组)22例。治疗组使用腹水1号方(川乌、透骨草、生大黄、甘草、姜黄、槟榔、当归、三七、白胡椒、茯苓、白及、芫花、木通等，与甘草药液调匀)外敷治疗。两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，故腹水1号方治疗效果优于对照组。3.3自汗、盗汗林宥任等［19］报道，将45例合并多汗症的肿瘤患者随机分为试验组24例和对照组2l例，分别予止汗散(药物组成:五味子、五倍子、郁金、冰片)与安慰剂敷脐，试验组前额、前胸、掌心部位皮肤电阻用药前后及与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.01);用药后自汗、盗汗、口干、手足心热、身热、畏寒肢冷、喘憋气短、太息等症状明显改善(P＜0.05，P＜0.01)。3.4呃逆陈莺等［20］将80例患者随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组取中药吴茱萸3g，沉香1g，黄连1g混合用醋调成稠膏，敷于足底涌泉穴。对照组采用胃复安、山莨菪碱、阿托品等药物治疗。两组疗效比较有差异(P＜0.05)，治疗组优于对照组。
便秘：
黄丽梅等［6］将例患者随机分为治疗组与对照组，每组各例，治疗组在对照组常规护理的基础上加用中药封包(组成:厚朴、代赭石、半夏、大黄)治疗，将药包置于患者中脘、神阙、天枢、气海周围熨烫。两组显效率、总有效率分别比较，差异均有非常显著性意义(P＜0.01)，治疗组优于对照组。
腹胀：
马卓等［21］对37例恶性肿瘤引起腹胀的患者采用中药外敷(中药成分:制半夏、厚朴、茯芩、大腹皮、冰片、生姜等)配合神灯照射治疗，观察患者临床症状改善的情况。按《中药新药临床研究指导原则》综合疗效判定标准总有效率为70.27%，对伴随症状进行评价总有效率为83.78%。
中医外治法对肿瘤术后及放化疗后不良反应
对术后不良反应的作用肿瘤术后不良反应主要有手术后伤口愈合障碍、疼痛、术后腹胀、尿潴留、切口水肿、肠梗阻等。
卢雯平等［22］用四黄膏(主要成分:黄连、黄芩、黄柏、大黄、乳香、没药)合生肌玉红膏(主要成分:地黄、大黄、当归、牡丹皮、甘草、紫草、马钱子、轻粉)治疗乳腺癌术后切口不愈及放射性溃疡患者共20例，其中术后切口不愈6例，术后行放射治疗引起胸壁溃疡14例。治疗结果:16例创面愈合，愈合最短时间7天，最长时间20天。4例无效病例均为术后胸壁放射性溃疡。
黄家琴［23］将96例宫颈癌患者分为实验组与对照组，对照组采用术后72小时拔除经腹负压引流管后红外线电烤;实验组在采用术后72小时拔除经腹负压引流管后红外线电烤联合中药(大黄50g，芒硝g)外敷，其余治疗相同，观察两组患者淋巴囊肿的发生率。结果:实验组比对照组的淋巴囊肿的发生率低，经统计学检验差异有显著性(P＜0.05)。
放疗后不良反应
肿瘤放疗后不良反应主要有：骨髓抑制、局部放射性炎症、局部组织器官功能障碍等。
许利纯等［24］采用血栓通加归七软坚散(当归15g，乳香15g，没药15g，田三七10g，全蝎5g，威灵仙30g，鳖甲15g，冰片10g，地龙30g，葛根20g。研末，调热蜡外敷颞颌关节处，同时做张闭口锻炼，每日次)外敷治疗鼻咽癌放疗后张口困难30例，并与抗炎、对症治疗的30例进行临床疗效比较，结果治疗组明显好于对照组(P＜0.)。魏世鸿等［25］对96例接受放疗后发生颈部皮肤纤维化的鼻咽癌患者进行研究。采用蜂蜜调和金黄散(大黄、黄柏、姜黄、白芷各g，生南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各g，天花粉g)外敷治疗，观察颈部软组织纤维化、挛缩状况以及颈部水肿改善情况。结果3个疗程治疗结束后显效18.75(18/96)，有效50%(48/96)，总有效率(显效+有效)68.75(66/96)，无效31.25(30/96)。
董晶［26］等将86例宫颈癌放疗患者随机分为观察组40例和对照组46例，观察组采用中药保留灌肠配合放疗，对照组单纯放射治疗，观察两组放射性直肠炎的发生率。结果表明，所有患者中放射性直肠炎发生率18.6%，观察组出现放射性直肠炎3例(7.5%)，对照组发生放射性直肠炎13例(28.2%)，观察组放射性直肠炎的发生率明显低于对照组(P＜0.05)。
化疗后不良反应
化疗后主要包括骨髓抑制、消化道反应、器官及神经毒性、皮肤损害、脱发、过敏症状等。
潘卫平等［27］采用中药外涂法治疗肿瘤患者化疗所致皮肤溃疡27例。27例患者采用中药外涂治疗后溃疡均完全愈合，其中未再反复者24例，其余3例经治疗明显好转，但后期溃疡周围出现湿疹而改用其它方法治疗。其中中药组成为紫草50g，黄连50g，生大黄80g，生地80g，当归80g，生地榆50g，制乳没各50g，冰片10g，白凡士林0g。
马旭辉等［28］对例化疗所导致的化学性静脉炎住院患者，分别采用自制的红花连柏酊和25%硫酸镁外敷治疗。其中红花连柏酊药物组成为红花50g，黄连30g，黄柏30g，丹参50g，冰片30g。两组对比，差异具有统计学意义(P＜0.01)，红花连柏酊组优于硫酸镁组。
外治法的治疗优势及现存问题分析
治疗优势：
①外治法有明确的抑瘤作用。在肿瘤局部应用中药可直接发挥药物的作用，在皮肤部位的肿瘤和宫颈癌、乳腺癌的效果明显。
②消化道反应小。肿瘤患者往往经过化疗、放疗治疗，晚期患者的消化系统功能常明显下降。而外治法经体表给药而避免了对消化道的进一步刺激，增加了治疗的依从性。外治法既可以弥补内服药物的不足，又可以满足临床特殊肿瘤病症所需，是一种十分有效且具有明显自身优势的恶性肿瘤治疗方法。
②外治法具有简、便、廉、验的特点。在应用方面，由于外治法的操作比较简便容易在短时间内熟悉掌握，这也是其他一些治疗手段所不可比拟的。而对于医患双方来说，外治法通常都不需要特殊的医疗设备及高技术人员的加入，且对于一些简便的外治法，患者在获知应用方法和注意事项后可以自行应用，无论是在经济上还是推广性上都有自己的优势。
存在问题：
目前来看，尽管中医外治法在肿瘤领域的应用已经有悠久的历史，且已经在肿瘤临床上取得良好的疗效，但是仍然存在以下问题:
①大多数临床研究的样本偏小，科研设计缺乏规范，缺乏统一的疗效评级标准，药物组成成分往往复杂，毒性药物较多，有效组分的确定存在困难。
②剂型落后。目前肿瘤的外治剂型多数较为原始，如散剂、敷剂、膏药等。难以确定明确的吸收效率则不能达到理想的效果。
③中医外治法的基础研究比较薄弱。目前中医外治的中医理论研究和现代实验研究均较缺乏，具体的作用机制尚待深入开展。
肿瘤外治法展望
随着肿瘤发病率的继续升高，而目前的主要治疗方法疗效有限，外治法在肿瘤领域有广阔的应用空间，但需开展以下方面的研究，为其临床的推广提供理论和技术支撑。
①首先要遵循循证医学的理论和方法进行严谨的临床试验以获取更高级别的临床证据，从而增加其可信度和说服力;
②优化处方，改革剂型。开展动物研究，以主要效应指标为有效组分筛选的标准，进行处方的优化。结合现代科技进展，促进药物的吸收，尤其是头皮控释技术的应用为肿瘤外治的剂型改革提供了最好的模型。
③阐明中医外治法的作用机理。可考虑从经络的调节作用和药物的直接细胞毒作用入手，从整体、细胞和分子水平系统深入地探讨其作用机理。同时对传统的文献进行系统整理和挖掘，促进中医外治法理论系统的成熟。相信随着以上研究的进展，困扰肿瘤外治法应用观点难点将逐一解决。中医外治法在肿瘤领域的应用将会发挥更大的作用。
注：本文原载于《四川中医》年第31卷09期，相关权利归原作者所有。
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