感染根管处理的盲点
——以根管的水平预备为中心
防止出现预备不充分的情况
——了解解剖学特征
预备根管时，最需要注意的就是根管狭窄部和C形根管。虽然我们知道这些形态最容易出现在根管的哪一部位，但也不能对其它部位掉以轻心。此外，与水平预备不充分一样，遗漏副根管也会对治疗效果造成极大影响。所以，我们必须重新仔仔细细地记住每一种牙齿的根管数量与位置。
1）狭窄部和C形根管
术前诊断时，必须在一定程度上预想出根管内的水平形态。根尖片的分析重点请参照前文内容（Chapter1图19）。牙体解剖的教科书上已经详细记录了牙冠部的解剖形态，但牙根与根管的形态却一笔带过，还是阅读一些牙体牙髓治疗的相关书籍，记住牙根与根管的形态比较好。
正如上文所说，正圆形的根管是几乎不存在的，但我们要特别注意狭窄部（图16）。多数情况下，要想对准这些水平方向最狭窄的区域穿通根管是不可能的。因此，可以在确保主根管通路后，耐心地使用尺寸较小的不锈钢根管锉、机扩或者在显微镜下使用超声工作尖预备狭窄的区域（图17）。
中央狭窄
侧方狭窄
图16
狭窄部可谓是根管治疗的“拦路虎”。由于狭窄部非常窄，所以只有尺寸较小的根管锉才能进入这一区域。而且，许多牙齿的牙根外形到了中央狭窄部就会出现凹陷，牙体组织薄弱（A）。必须多花一些时间，仔细地预备狭窄部，避免造成侧穿。
图17
31岁，女性。来院时主诉为左上区4咬合痛。牙髓已经失活。无法直接从中央狭窄部预备根管，因此在扩大主根管后，回过来使用尺寸较小的根管锉，预备中央狭窄部。由于很难用肉眼观察，因此很多情况下我们需要放大镜的帮助。
图18为中央狭窄的常见牙齿种类。狭窄部的牙体组织非常薄，因此在预备时要多加注意，防止出现带状侧穿的问题。侧方狭窄的范围则更广，所有牙齿都有可能出现侧方狭窄，因此保险的方法就是以存在侧方狭窄为前提预备根管。
图18
著者认为，C形根管是水平预备最困难的根管。最具代表性的就是下颌第二磨牙（图19）。这是口腔中最深的一颗牙齿，要想在这颗牙齿的根管像水平拉动锯子那样操作根管锉是非常困难的。除下颌第二磨牙的根管外，截面为椭圆形且微微弯曲的根管也不在少数，这些根管也可以称作C形根管。
.10.2
（初诊时）
.6.24
（初诊后2年8个月）
图19
35岁，男性。右下区7存在根尖周炎。看过根尖片后，怀疑该患牙的根管属于C形根管，但去除修复体后发现，前一位医师仅预备了近中根与远中根。C形根管可以说是狭窄部的首领。由于患者没有意愿进行MTM，所以适当调整患牙位置后佩戴了冠桥。
2）绝不遗漏副根管
除水平预备不足外，遗漏副根管也是牙体牙髓治疗失败的常见原因之一。众所周知，下颌第一磨牙近中颊侧根中存在副根管（MB2）的概率非常高（图20）。除此之外，下颌前牙、前磨牙中也有副根管。
.9.26
（初诊时）
.6.9
（根管充填时）
.2.27
（根管充填后5年8个月）
图20
33岁，女性。希望重新制作左上区6的修复体。许多情况下，即使使用偏中投影的方式也无法确认MB2。最重要的就是以MB2存在为前提探索根管。
拍片时,可以将根管锉插入根管,确认根管相对于牙根的水平位置,以防出现遗漏副根管的情况。原则上,根管位于牙根的中央区域,因此如果插入根管锉时,根管锉明显偏向颊侧或者舌侧的话,就说明可能有副根管(图21)。Chpater1的图21已经阐述过如何观察有副根管且没有进行过根管充填的牙齿的根尖片，但如果是已经充填过的根管，那么就几乎不可能从根尖片中找到原来的根管。所以，我们只能阅读大量书籍、观察大量拔牙，积累各种根管形态的相关知识并记住它们的样子（图21-c）。
.4.28
（初诊时）
.5.10
（初诊后8年）
53岁，男性。来院时主诉为左下区4自发性疼痛。冠部牙髓失活，但根管口部有知觉。观察根尖片发现，根管腔的投影到牙根中央部就开始模糊不清，插入根管锉后发现根管锉明显偏向颊侧，怀疑有副根管。根管锉无法插入舌侧的副根管，所以在根分叉部进行了断髓处理，目前没有发生问题。
图21-a
当时，本院还未引入CT设备，因此请医院拍摄了CT。通过CT图像发现有一支副根管从牙根中央部分叉出来。医院与患者用餐时，患者说：“医生，真亏你能在那么可怕的医生那里工作这么久。”令著者印象深刻。
图21-b
当时，本院还未引入CT设备，因此请医院拍摄了CT。通过CT图像发现有一支副根管从牙根中央部分叉出来。医院与患者用餐时，患者说：“医生，真亏你能在那么可怕的医生那里工作这么久。”令著者印象深刻。
图21-c
副根管大多比较狭窄，即使能发现也不一定能穿通，所以处理难度非常高，预后也不稳定。如果肉眼或是显微镜都无法观察到副根管的话，就可以拍摄CT，这种情况下CT能发挥出最大的威力。当然，必须在术者实在无法诊断出的情况下再使用CT。
适当地预备髓腔通路可以防止遗漏副根管。如果患牙为多根牙，则要完全暴露髓室底，探索根管时要时刻提醒自己还有隐藏的根管（图22）。最重要的就是去除覆盖在髓室底的一层薄薄的牙体组织。可以使用探针刮，或是手机用1/2球钻去除这一部位的牙体组织。有显微镜的话，还可以使用超声工作尖切削牙体组织。
如果有显微镜的话，可以在探索副根管时，在髓腔内填满次氯酸钠溶液（中间的照片）。与有机物发生反应，并且连续冒出气泡的部位，就是根管口或是髓室底还未暴露的部位。
图22
涵盖根管再治疗，自体牙移植，活髓保存等复杂根管治疗的根管大师班将在本年度8月13-14日在医涯口腔教育中心举行，三位日本根管博士汇聚一堂，欢迎广大的根管医生前来学习，5月31日之前报名更有惊喜价格。
“日本根管治疗第一人”下川公一教授
作为大师班课程总设计
真正意义的显微操作
涵盖所有复杂根管治疗
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中日显微标准根管治疗技术大师班
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复杂根管班
（复杂根管系统化实操显微教学）
“九州大学教授，仓富觉博士是日本根管大师下川公一的嫡传弟子，也是今天日本根管治疗第一人。仓富博士将本期高级班上系统化的向大家传授如何使用显微镜解决今天我们在临床经常遇见，却又束手无策根管疑难病例，包括：钙化根管，C型根管，侧枝充填，隐裂，根折，器械分离等。而这次主题之一根管外科主题更会深度传授牙体移植，显微根切。
”讲师团队介绍
首席讲师
AboutLecturer
仓富觉
SatoshiKuratomi
Prof.PhD.DDS
国际知名根管咬合专家
九州大学齿学部临床教授
日本颌咬合学会副理事长
北九州口腔医学研究会会员
日本牙周病学会牙周病专科医师
日本临床牙周病学会认证指导医师
牙周病学会认证指导医师
牙周种植认证指导医师
日本根管治疗学会会员
日本美学修复学会会员
经基临塾讲师
根管大师班翻译
AboutLecturer
王大光博士
九州大学齿学部博士
医院在职
助教讲师
AboutLecturer
松木良介博士
九州大学齿学部博士
日本根尖治疗著名导师
医院院长
病例展示
23岁女性患者。主诉为左上5的自发疼痛和咬合疼痛。这是初诊时的X光片。装有陶瓷嵌体，可观察到根尖部的吸收。左上5的根管从牙冠到根尖前端可以确认到明显的牙髓腔，但是根尖部附近不明显。怀疑这个部位存在根分叉或者有急剧的弯曲。
仓富：因为分叉的根管并不是很粗，在把分叉的根管口明显地显示出来后，用了普通的不锈钢根管锉进行了根扩。此外，根管充填的方法应用了SinglePoint法。
根管无较大弯曲，根管锉可直通根尖，治疗后自发性疼痛消失。但排脓持续，考虑有根分叉可能性。后通过显微镜确认到根尖部附近有分叉的颊侧根管。
由于肉眼无法确认根尖部附近根管内的情况。为使根管锉能顺利进入分叉的颊侧根管，在显微镜下用超声波工作尖进行了备牙。
上图显示了分叉根管的根管口的情况。根管口被覆盖。为了切削出相当于“ENDO三角”的牙质、提高根管锉的操作性，除去会引起炎症的因素。
排脓与咬合痛消失。在根管充填前拍摄了CT。上图为Coronal图和根尖部Axial图。确认根尖部分叉的两个根管的根充获得了成功。由于使用了显微镜，使得无法目视的部位实现了完美的牙质切削。根据CT发现2根根管相对较直，判断可以使用常规的singlepoint法进行根充。
为根充时的数字X光片。在这个病例中，根分叉发生在根尖部，如果使用密封剂的话根管就会看不见，在直辐射投影中颊侧根与腭侧根会发生重叠，因此同时进行了偏近中投影法的拍摄。
课程特点
1
复杂根管，根管牙周联合病变，显微根管治疗，全方位传授根管治疗技术。
2
中日老师联合授课，本次课程邀请三位九州齿科博士联合授课，进行病例与实操的解答。
3
以实操为主的教学内容，从规范化根管扩大，清洗，消毒，充填，到复杂根管治疗，分离器械的取出，牙周根管联合病变，根尖周的外科处理等。占课程70%的实操内容确保学员可以掌握所有术式。
4
下川公一关门弟子，20年以上临床经验，世界知名根管专家，临床医生授课，拥有丰富的临床教学经验，体系化教育内容最大程度上确保学员可以掌握所有教学术式，理论结合实操，在掌握了基础理论的前提下，完善临床技能。
5
提供网校线上复习资料，以供课后复习使用。
CONTENT
课程内容
说明
Firstday
第一天课程内容
9:00-18:00
理论课内容
1根管的再治疗（桩核去除，充填物去除，髓腔扩大等）
2
疑难根管治疗（C型根管，牙周根管联合病变，根吸收，极度弯曲根管，侧壁穿，器械分离等）
实操课内容
1显微镜下根管再治疗（学员需自备已经充填过的离体牙）
2
显微镜取分离器械（学员准备分离器械离体牙）
Secondday
第二天课程内容
9:00-12:00
理论课内容
1外科根管治疗（适应症和术式，根管破折，根尖侧穿孔，牙骨质剥离）
2
根尖囊肿治疗（外科和非外科处理）
3
自体牙移植
4
学员提交病例讨论
实操课内容
1显微镜下开窗切除根管，根管倒充填
课程用参考书
参考书内容分享
讲师讲义内容分享
病例展示——透戏
-节选自讲师的部分讲义-
往期回顾
授课时间
年8月13-14日
价格：元
早鸟价
元
年5月30日前付款客户
（以上学费含午餐费及实操器材费，如需发票请另付5%税金，交通、住宿需自理，可向客服
