牙
拔
除
术
牙拔除术是口腔颌面外科门诊最常规的手术，常作为某些牙病的终末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。
皓齿
适应证
①牙体病牙体组织龋坏或破坏严重、用现有的修复手段已无法恢复和利用着。
②根尖周病严重的根尖周病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者。
③牙周病晚期牙周病，牙周骨组织支持大部分丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙得稳固和功能。
④牙外伤根中1/3折断一般为拔牙适应证；根尖1/3折断可经治疗后观察。
⑤滞留乳牙缺乏咀嚼锻炼，难以脱落应予拔除；如继承牙先天缺失或埋伏阻生时可予以保留。
⑥治疗需要因正畸、义齿修复、囊肿或良性肿瘤累计的牙。
⑦骨折累及的牙颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙应根据全身情况决定，尽可能保留。
⑧埋伏牙、阻生牙引起邻牙牙根吸收、冠周炎，造成牙列不齐、邻牙龋坏者。
皓齿
禁忌证
①高血压如血压高于/mmHg，应先控制血压后再拔牙。
②心脏病
1、心肌梗死治疗好转后前6个月禁止拔牙，6个月~2年尽量避免拔牙；
2、近期心绞痛前3个月禁止拔牙；
3、心功能Ⅲ~Ⅳ级，或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张和下肢水肿等。
4、有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞者。
③血液病
1、贫血：WHO诊断贫血标志（氰高铁血蛋白法则）为成年男性低于g/L，成年女性低于g/L，孕妇低于g/L。
2、急性白血病禁忌拔牙。
3、出血性疾病，止血功能缺陷。
4、血友病必须拔牙时，应补充因子Ⅶ，当血浆因子Ⅶ浓度提高到正常的30%时，可进行拔牙或小手术。
④糖尿病拔牙空腹血糖应控制在8.88mmol/L（mg/dl）以下，手术前后应给予足量的抗生素预防感染。
⑤月经期拔牙可能发生代偿性出血。
⑥妊娠怀孕第4~6个月期间，进行拔牙或手术较为安全，前3个月易发生流产；后三个月则可能早产。
⑦急性炎症期复杂阻生牙拔除，由于创口大，可能使炎症扩散，则应先控制炎症。
⑧长期肾上腺皮质激素治疗和长期抗凝药物治疗者。
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基本步骤
术前检查明确：拔哪个牙？为什么拔？现在是否拔？先用哪种麻药和方法？术中可能出现的情况及对策？准备什么器械？用什么方法拔？
体位：
拔上颌牙时，患者头部应稍后仰，，高度居术者肩、肘关节之间，使张口时上颌牙的牙合平面约与地面成45°。拔除下颌牙时，患者头部平术者肘关节高度或更低。使张口时下颌牙合平面与地面平行。
术者应立于患者的右前方，拔下前牙时，应立于患者的右后方。
一.局部麻醉（第一次核对牙位）
详细内容查看文章《口腔麻醉》
二.分离牙龈（第二次核对牙位）
用牙龈分离器分离牙龈时，器械应紧贴牙面，沿牙槽骨顶分别分离唇侧和舌侧，将牙龈与根面分离。以免安放牙牙钳时夹住并损伤牙龈。
三.挺松患牙（第三次核对牙位）
对坚固无松动的牙，或死髓牙，或冠部有大的充填体或较大破坏等，应先用牙挺。将患牙挺松到一定程度，然后改用牙钳。
四.安放牙钳
将牙钳的钳喙张开，从患牙的颊舌侧插入到已分离的牙龈间隙内，将钳喙沿牙体长轴向根方推压直到根颈部下方后，握紧钳柄，夹紧牙体。
置放牙钳时应注意：
①再次核对牙位
②确定没损伤牙龈
③确定未侵及邻牙
④钳喙应与所拔牙的长轴方向一致。
五.拔除患牙
牙钳夹紧牙体后，使患牙脱位运动包括摇动、旋转、牵引。
1.摇动：术者握紧夹住患牙的牙钳，向牙的唇舌侧方向缓慢反复摇动，以逐渐扩大牙槽窝并撕裂牙周膜纤维。摇动的方向应向弹性大阻力小的一侧进行，并逐渐扩大摇动的幅度，直至牙根已在牙槽窝中完全松动。
2.旋转：术者紧握牙钳循牙根纵轴反复旋转，旋转的幅度应由小到大，以逐渐撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝，而使患牙松动（适用于圆锥根的上前牙）
3.牵引：使患牙脱出牙槽窝的力量。牵引应与摇动或扭转力相结合，向阻力最小和牙根弯曲弧度的方向，将牙牵引脱位。如多根牙应遵循根共同的最小阻力方向牵引，以免断根。
六.拔除牙的检查（三查）
患牙拔除后应立即检查拔除的牙根是否完整。如发生断根遗留时，可行X线片检查。发现断根应及时取出。对多根牙及多个残根拔除时，应检查牙根数量是否符合、检查牙龈有无撕裂、检查牙槽窝，如有撕裂应缝合，以避免术后出血。
七.创口处理
牙拔除后，应用刮匙搔刮牙槽窝，清除创口内的牙碎片、骨屑、牙石及炎性肉芽组织等，使新鲜血液充盈，以免引起术后出血、疼痛、感染和影响拔牙创口的正常愈合。
由于拔牙脱位运动的影响，牙槽窝骨壁都有不同程度扩大变形，术后应用手指垫以纱布或棉球，挤压颊舌侧牙槽窝骨壁，使其复位并缩小牙槽窝。
创口内过高的骨尖、骨嵴、牙间隔或牙槽间隔可妨碍创口愈合并引起疼痛，或妨碍义齿修复，应及时修整。
对有化脓性根尖周感染的创口应以生理盐水冲洗，并置碘仿纱条引流。
牙龈撕裂、同时拔除多个相邻牙者，应缝合牙龈，以防术后出血。
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术后医嘱
1.压迫止血的敷料于30分钟后吐出，2小时后可进温、软的食物，当日不用手术侧咀嚼。
2.术后当日不要反复吐唾及吸吮伤口，不要用舌尖舔伤口或用手指触摸伤口，亦不宜反复漱口或刷牙。次日可刷牙，但勿伤及伤口，以便保护拔牙创口的血凝块，有利于创口的愈合，防止术后出血。
3.手术后当日或次日，唾液内有少量血丝或唾液呈淡红色属于正常现象；如出血较多，应及时就诊。术后当日适当休息，不宜剧烈活动。
4.对手术创伤大、时间较长或炎症期拔牙，以及全身抵抗力较差者，可酌情给予抗生素、镇痛及止血药物，必要时，可予以输液等。
5.留置的引流条在术后24~48小时撤除或更换。创口的缝线，术后5~7日拆线。
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