这是珞珈晨修的第50篇推送
露龈笑是常见的一种口腔美学缺陷，据报道年轻男性发生率为7%，女性发生率为14%。导致露龈笑的病因复杂，与上颌骨、牙、牙龈、上唇、神经、肌肉等有关，是多因素共同作用的结果。针对不同病因，治疗手段也是多种多样,涉及了正畸、正颌、牙周、整形美容等多个学科。其中，上唇再定位术是一种相对来说较为保守的手术治疗方案。本文将对该手术的具体方式及其预后进行概述。
一、背景
微笑在颜面美中占据重要的地位，现代审美认为露出适量牙齿的笑容是年轻的标志。微笑时牙和牙龈的暴露量取决于两方面：1）牙槽骨及牙的高度；2）微笑时上唇的位置。一般认为，暴露0~2mm牙龈的笑容最为美观。超过2mm露龈量的笑容称为露龈笑，而国际上公认＞3~4mm的露龈量是不美观的（图1）。
图1露龈笑（图片来源于参考文献[1]）
根据露龈笑的病因，可将其分为四型：1）肌肉型：该类患者口周软组织的活动度大，提上唇肌的肌力显著高于正常人群；2）牙-牙龈型：表现为牙齿延迟性被动萌出或萌出不足；3）牙-牙槽型：表现为上颌骨垂直向发育过度或上颌前突等；4）混合型：包含上述两种以上者。
鉴于露龈笑的病因多种多样，在实施治疗前，首先要清楚患者的具体病因，才能针对性的给与治疗方案。若为多种病因联合导致，则需要多种治疗方式相结合。图2总结了露龈笑的治疗方法，为临床诊疗提供了指导。
图2露龈笑的治疗（摘自参考文献[1]）
根据图2可以看到，目前上唇再定位术主要用于上唇短以及轻到中度垂直向发育过度（EGD在2~8mm）的患者，对于重度垂直向发育过度则需要正颌手术。另外，表中提出上唇动度过大的患者可以注射A型肉毒杆菌毒素，但是由于肉毒杆菌毒素的持续时间短，只有3-6个月，需要反复注射，因此当患者对注射后的效果满意,并希望进行长期改变时,可选择行唇再定位术进行永久改变。
二、手术方式
1、定义
上唇再定位术是治疗露龈笑的新方法,在国外已经开展多年,而国内报道较少。通过移除一部分的黏膜，缩短前庭深度，从而限制微笑时提上唇肌等肌肉的牵拉，减少露龈量。该术式于年由Rubenstein和Kostianovsky两位学者首次提出，由Rosenblatt和Simon对手术切口位置进行了改良（图3）。目前临床上采用的手术切口为：下切口位于膜龈联合处，上下切口间距通常是露龈量的2倍，上下切口向两侧延伸至第一磨牙的近中处相交，形成一个椭圆形切口。所有切口均为半厚瓣，约1mm深，保证上皮组织能够移除而结缔组织完整。
图3上唇再定位手术切口模式图（摘自参考文献[2]）
2、禁忌症
1）附着龈宽度不足：研究认为附着龈宽度不足会影响翻瓣、固定及缝合，并且会对远期疗效产生影响，容易反弹。
2）重度上颌垂直向发育过度（EGD＞8mm）：此情况一般选择正颌手术。
3、手术过程
氯己定漱口及局麻完成后，用无菌的记号笔确定手术范围，切半厚瓣，移除黏膜条带及系带切除，最后缝合。先从系带处开始，确保对称性以及中线位置的正确；其余部位的关闭可采用连续交锁缝合或间断缝合。手术过程中要注意中线对齐，充分止血，同时注意保护小唾液腺，术后医嘱交代患者尽量减少上唇的活动。
上唇再定位的并发症比较少，都是手术常见的并发症，比如疼痛肿胀等。目前文献里面报道的最严重的并发症是粘液囊肿，一般由手术过程中破坏了小唾液腺导致。
图4上唇再定位手术过程（摘自参考文献[3]）
三、预后
年，OmniaK等[4]学者发表了一篇系统综述，经过筛选纳入了22篇文章，其中4篇文章总共33个样本数据记录比较完整，对其进行了统计学分析后发现，上唇再定位术可以使牙龈暴露量获得平均3.4mm（95%CI，3.0-3.8mm)的改善，随访时间中位数为6个月（6-18个月不等），在随访时间内，大部分病例显示效果稳定，从而认为上唇再定位对露龈笑的治疗是有效的。通过分析发现，这些文章中缺少随机对照实验，并且样本量少，随访时间短，数据采集不充分，这些都导致了目前还很难对上唇再定位的远期疗效进行评价。也有学者报道术后6个月时效果满意，12个月时完全反弹[5]。
关于反弹可能的原因，目前认为有以下几个方面：1）没有遵循“切除量是牙龈暴露量的两倍”原则；2）切口位于附着龈上；3）附着龈本身宽度不足；4）手术时切口过深，进入到结缔组织和肌纤维内；5）患者肌肉牵拉力过大等。
为了获得更稳定的手术效果，很多学者对手术方法提出了一些改进。包括行提上唇肌切断术[6]，保留唇系带[7]，联合冠延长术或者应用激光切除黏膜上皮[8]等。
图5上唇再定位手术过程（摘自参考文献[3]）
四、总结
上唇再定位术一般用于轻度上颌垂直向发育过度，上唇动度大以及上唇短的患者，具有操作简单安全的特点，相比于正颌手术，创伤小愈合快，对于不愿意行正颌手术的患者来说可以作为备选方案，相比于肉毒杆菌来说，效果更加稳定持久。
鉴于上唇再定位的这些优点，可以认为它是露龈笑的一个有效治疗方案，但是对于其远期疗效，还需要更多的随机对照试验以及更长远的随访观察才能给出一个更准确的答案。
参考文献：
[1]DymH,PierreRN.DiagnosisandTreatmentApproachestoa"GummySmile"[J].DentClinNorthAm,,64(2):-.
[2]TawfikOK,NaiemSN,TawfikLK,etal.Liprepositioningwithorwithoutmyotomy:Arandomizedclinicaltrial[J].JPeriodontol,,89(7):-.
[3]FoudahMA.Liprepositioning:Analternativetoinvasivesurgerya4yearfollowupcasereport[J].SaudiDentJ,,31(Suppl):S78-S84.
[4]TawfikOK,El-NahassHE,ShipmanP,etal.Liprepositioningforthetreatmentofexcessgingivaldisplay:Asystematicreview[J].JEsthetRestorDent,,30(2):-.
[5]DayakarMM,GuptaS,ShivanandaH.Liprepositioning:Analternativecosmetictreatmentforgummysmile[J].JIndianSocPeriodontol,,18(4):-.
[6]IshidaLH,IshidaLC,IshidaJ,etal.Myotomyofthelevatorlabiisuperiorismuscleandliprepositioning:a
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