后续
Dr.Ricucci暂时放下对于根尖止点的讨论，转而抨击了另一个，常导致不当的根尖手术时机，甚至是不必要拔牙的错误观念：
大的根尖透射影=根尖囊肿=无法通过常规根管治疗治愈=手术摘除
正确的根尖手术选择，应该是在充足的随访观察时间，明确正向治疗失败后才进行。
Dr.Ricucci还特意强调了知识产权的问题，因为他发现之前推送中的病理切片，被某些医生在未经同意，未标明出处的情况下私自使用，所以这次的所有图片都加上了水印。
李亨利在这里再次强调这系列的推送原文全部出自DomenicoRicucci，本人只是进行简单的转述和小部分个人观点的表达。
正文
文章一开始，作者就指正第一个常见的错误观点：以影像学检查（包括CBCT）来诊断根尖周的病损。
即使病损的影像学表现为经典的大面积圆形，周边围绕一圈高密度的白线，术者也不能用“囊肿”或者“肉芽肿”等病理术语来作为临床的诊断。取而代之，应该使用”根尖周病损”、”根尖周炎病损”或者”溶骨性病变”。
Ricuccietal.也证明了X光片与病理学之间并不存在关联。
根据Nairetal.的研究表明，根尖周囊肿只占所有病变的15%。
即使病理切片发现上皮组织，也不等于囊肿，只是上皮化的肉芽肿。囊肿的诊断必须有空腔的形成，和完整的上皮包裹，这就要求必须使用连续切片(serialsectionning)的病理学检查，而不能接受随机切片（randomsection）。
上面两张图就是很好的例证，即使在某张切片上表现为完全孤立的真囊肿(truecyst)，但其实在连续切片上看到原来病变与根尖孔相连接，因此正确的诊断应该是袋性囊肿(pocketcyst)。
第二个争论点在于真囊肿是否真的无法通过常规根管治疗治愈。
最早提出否定意见是Nair，根据他发表的一篇病例报告，把根管治疗失败并使用根尖手术刮除的病变进行病理学检查，判断为真囊肿，所以Nair认为真囊肿独立于根管系统，不受治疗影响。
Dr.Ricucci当然是持相反意见，他坚信所有根周囊肿都是来源于牙髓感染和根尖周炎，只要把疾病去除，无论是真囊肿还是袋性囊肿最终都能愈合。
依据就是Louisetal.的研究，发现真囊肿无论在发病机理，组织学还是分子细胞生物学，都与袋性囊肿无区别。所以根管治疗能通过细胞凋亡(apoptosis)和程序化细胞死亡机理(programmedcelldeath)，使囊肿消失。
如果机体中有一种病变是由炎症引起，可是去除病源后还是无法治愈，那这恐怕是肿瘤的发生。换言之，真囊肿并不是对治疗无效，只是根管治疗不够彻底，根管内依然残留着细菌感染。
作者引用了他其中一个病例，一个前磨牙由于不可修复而被拔除，曾经做过根管治疗伴有根尖周有透射影。虽然连续切片显示根尖远中的病变的确属于真囊肿，但真正导致失败的元凶是根管内残留的感染。
最后的结论是：不管病变再大，四周高密度的边缘，临床诊断只能是“根尖周炎病损”，而正确的方案应该是根管治疗以及长期回访。只有当治疗失败才考虑根尖周手术。
文末Dr.Ricucci使用强硬的措辞，建议那些仍然持相反意见的医生，回去再认真学习一下细胞的运作机理，否则，充其量只能当个牙匠，而不是医生。
个人观点
李亨利完全同意Dr.Ricucci关于根尖诊断的观点。如果有一起从事过的同行就知道，我一直提倡使用临床诊断术语，每次都纠正那些一看X片就问“这个囊肿应该如何处理”的医生；
我个人对于根尖手术的选择同样是非常保守，并不是怀疑手术性治疗的价值，而是要确认正向治疗已经完全无效的情况下，才进行手术；
关于真囊肿的争议，还是需要更多的临床证据，但是作为术者，既然临床上无法判断，而且真囊肿的发生率也较低的情况下，先行根管治疗再随访观察才是比较严谨的做法；
还是那句老话“能保留尽量保留，能做根管尽量做根管”。
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