上次我们详细总结了牙髓疼痛相关的分类标准国际颌面部疼痛新分类——牙体牙髓科医生需要了解吗？（一），今天我们来继续了解牙周疼痛的分类标准。
口腔颌面部疼痛分类有关牙痛及牙周疼痛的相关标准已经总结，仅谈理论只是纸上谈兵，今天我们就从理论出发指导实践，接下来让我们帮助这位70岁的老大爷来解决困扰他的口腔问题吧！点击下图，查看患者口腔问题吆了解了患者的主诉后，患者被前台分到牙体牙髓科就诊，询问患者基本情况，评估患者的美国麻醉医生协会全身健康状况分类系统为3级（患者有中重度全身性疾病，不至于丧失能力，但可能影响日常活动），了解到患者吸烟指数为42（每天吸烟量X吸烟时间），患有华氏巨球蛋白血症。而且患者上前牙外伤20年，因外伤21被拔除，后行11、21、22固定桥修复。
点击下列相应区域，查看患者口腔状况吆经过牙体牙髓科医生检查后，给出相关诊断：12牙髓坏死，慢性根尖周脓肿；11、13牙髓及根尖周组织正常。
若你是患者的主治医生，你选择怎么处理呢？
点击相应科室，查看结果吆经过牙体牙髓相关治疗，我们目前建议患者于口腔颌面外科就诊，然而在进一步咨询口腔外科前，即牙髓拔除6天后，患者诉嘴巴顶部肿痛如图所见，口内看见腭部10X20mm红斑样肿物，靠近鼻腭管边界，向后沿腭中缝延伸至第一磨牙区，向一侧发展，医生建议1天三次服用阿莫匹林并及时于外科就诊，但是患者因为在服用药物三天后，症状有所缓解，并未于外科就诊。
牙髓拔除后3周，患者又诉腭部出现溃疡，口内发现之前的腭部病变大小无明显变化，但是边界隆起，溃疡硬化，形成粘液栓如图：
现在，即刻转诊至口腔外科并早期诊治是关键，滑动下图，可进行口外诊疗：
左滑拉动查看从上述这个病例中，我们不难发现，临床实践中并不是所有的根尖周病变都是牙髓来源的，也不是所有的疾病都是简单且典型的，那么我们如何降低患牙的误诊率呢？其一：在于病史的采集，例如患者患有华氏巨球蛋白血症，如果我们足够重视病史，认真查阅疾病信息，就会发现这种疾病来源于浆细胞的惰性淋巴瘤，即罕见的非霍奇金淋巴瘤亚型，这时我们应该警惕这种疾病与患者当前口腔问题的相关联系，其次疼痛相关信息的详细收集也是关键，身为医生，我们应该使事实符合诊断，而不是让诊断符合事实——makethefactsfitadiagnosisratherthanmakethediagnosisfitthefacts。本病例中患牙发生疑似根尖周炎的临床表现是事实，但是在辅助检查时，发现可疑牙根尖周膜完整，这与慢性根尖周病变的影像学表现相矛盾，并且并未发现相关的病因，经过开髓后发现活髓，说明疼痛与牙髓坏死/慢性根尖周脓肿存在的因果关系并不合理，如果在明确诊断前，慎重考虑患者的口腔情况，从事实出发下诊断，而不是仅仅通过患者的临床检查急切诊断进行牙科操作，忽略其他事实；其二：对于病因不明的可疑牙，尤其非牙髓源性的病变累及根尖区时可能引起牙髓坏死的，或者外伤后牙齿，在进行牙髓活力测验时，我们应该慎重。例如本病例中非霍奇金淋巴瘤有研究显示该疾病在邻近根尖周组织病变的患牙，对其进行热诊和牙髓电活力测验时牙髓反应并不可靠，常规情况下建议牙髓电活力测验与冷测联合使用，若两者结果存在异议，且患者症状明显，需要迫切治疗的情况下，实验性备洞是最准确的牙髓活力诊断方法；其三：随访的重要性，对于牙源性病变，一般经过规范的牙体治疗后，症状会有所缓解，然而对于非牙源性病变的早期诊治，通过密切的随访观察是非常重要的。参考文献：[1]InternationalClassifificationofOrofacialPain,1stedition(ICOP).Cephalalgia;40:–.
[2]ShilkofskiJA,KhanOA,SalibNK.Non-HodgkinsLymphomaoftheAnteriorMaxillaMimickingaChronicApicalAbscess.JEndod.Sep;46(9):-.
[3]NosratA,VermaP,GlassS,ViglianteCE,PriceJB.Non-HodgkinLymphomaMimickingEndodonticLesion:ACaseReportwith3-dimensionalAnalysis,Segmentation,andPrinting.JEndod.Apr;47(4):-.
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