上期说这周做个总结，就得正儿八经地做好好总结一下。结果仔细看看再想想，一期还不够！内容太多了，放一起篇幅太长，怕诸位看着太累，所以还是分成几个章节来聊吧！
根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的首选有效方法，近年来，随着牙髓病学理论知识和治疗技术以及相关材料及设备的不断发展，其成功率已经明显提高，但有许多失败的病例，即使经过完善的根管治疗，仍存在4%～15%的失败率。
那么大家就要明确了，即使是完善的根管治疗都有失败，那咱们平常做的不完善的根管治疗，干髓治疗和塑化治疗的失败率就会更高了！
有些朋友肯定会问，为什么会失败呢？
问得好，今天咱们要做的就是解开这个疑惑！
根管治疗失败的原因1微生物原因根管再感染
由于根管系统解剖的复杂性和微生物种类的多样性，我们现有的机械和化学预备方法难以彻底消除根管内的感染。
研究表明，椭圆形根管的内壁约有40%的区域是根管预备器械无法达到的盲区。一些特殊的解剖结构，如峡区根尖分歧、三角区、牙本质小管和不规则区域也难以被彻底清理，根管消毒药物很难渗入到这些盲区。
另外，目前的根管充填技术也无法达到严密封闭而无渗漏的状态。所以微生物在复杂的根管系统内残留，繁殖或再侵入，可造成根管内微生物生态环境的改变，根管继发感染导致治疗失败！
看到这儿，相信大家都能理解为什么之前我们那些没有上橡皮障后使用高浓度次氯酸钠治疗的牙出现充填或修复后咬合不适、酸痛，甚至出现急性疼痛和肿胀的问题了吧？
因为我们单纯依靠机械预备甚至是手用器械预备，是远远达不到彻底去除根管内感染的要求的。由于清理不到位，预备不到位造成的根管消毒药物无法到位，又进一步加重了复发的几率！
也许你会说你已经用了橡皮障，次氯酸钠等化学预备也按规定使用了，为什么还是有一些问题？那就应该考虑您的充填技术和材料了，目前来说，即使是热牙胶充填尚有其缺陷和弊端，又更不用说咱们做的空管法、干髓术、塑化治疗、单纯糊剂充填法、非标准的单尖法和冷侧压充填了！
之前的三个病例术前能看到的问题，都是初次治疗的机械和化学预备不彻底，根管充填不严密造成继发感染。而临床上我们遇到的绝大多数再治疗，都是这个问题。在抛开根管系统本身的复杂性以后，医生更应该重视的是在常规的初次治疗中应该按要求使用橡皮障，配合完善规范的化学预备，合理的选择根管封药并保障严密封闭，最后加以完善规范的根管充填，可以最大程度的降低根管治疗的失败率。
研究证实，与未治疗的感染根管内菌群相比，治疗失败根管内的微生物种类明显减少，且菌群组成也有所不同。治疗前根管内的感染是以多种微生物的混合感染为主，而治疗失败的根管内则以较为单一的优势微生物菌群感染为主。其中，粪肠球菌（Enterococcasfaecalis）在治疗失败后根管内的检出率较高，因为被推测是持续性或继发性根管内感染的主要致病菌。目前更多学者认为，根管治疗失败的再感染可能并非某一特异细菌的作用，而是多种细菌协同作用的结果。
粪肠球菌对根管消毒处理的抵抗性非常强，所以有针对性的使用2%洗必泰凝胶可以帮助解决这个问题，但实际上我们临床遇到的很多再治疗病例，很多并没有经历比较完善的治疗，甚至可能是反复开放过多次，或者一直开放着。所以个人建议在再治疗初诊时同样都应使用橡皮障隔湿后去除原充填物，适当预备后配合次氯酸钠，edta等化学预备处理后，再行根管封药更加有效。
根管外感染
致病菌通过超出根尖孔的牙本质碎屑或根管预备器械直接扩散至根尖周组织，成为根尖周感染的来源。另一种细菌入侵的通道时通过牙周袋到达根尖区域，患牙常伴有严重的牙周疾患。
以上内容给我们的提示，是在根管预备和充填的过程中，一定要有精确的工作长度控制，不管是手用锉疏通、机用锉预备、冲洗、超声荡洗，再到充填时主尖的长、糊剂的控制、加压的长度等，都必须严格按照工作长度加以控制，否则在这些过程中的一些细小的错误，就会导致我们根管治疗的一些诊间疼痛和疑难杂症。
Yuichiro等发现，在根管外感染造成的难治性根尖周炎的病例，细菌多以生物膜的形式存在于根尖外周区域。在这种情况下，根管再治疗时，根管清理和封药无法杀灭根尖孔外的细菌，感染持续存在，造成根管治疗的失败。所有的再治疗，相对于初次治疗来说成功率都更低，所以一定在术前与患者沟通好可能出现的问题和选择相应的对策。
2医源性因素医源性因素主要表现在术前诊断错误、病例选择不当、对预后的估计不足、术中无菌操作不严格、机械预备失误、化学清理不彻底、根管充填不完善以及术后的冠部封闭不严密发生微渗漏。虽然许多医源性因素本身并不直接导致根管治疗失败，但却因为无法彻底清除根管内的感染物，或由于根管内发生再感染，从而增加根管治疗失败的概率。
所以说根管治疗术，每一个步骤都必须严谨规范，一招不慎全盘皆输！
3异物反应在根管治疗过程中，纸尖、棉捻、污染的牙胶尖及食物残渣可能会落入根尖，引起异物反应。根尖周在组织学上表现为大量多核巨噬细胞聚集的炎症反应，根尖周组织呈持续感染状态而不能愈合。
如果你还在封fc、cp纸尖，你就不要再问为什么你的治疗容易出问题！错误的根管封药、劣质的纸尖、开放的髓腔和没有消毒的牙胶尖，都有可能导致异物反应。细节决定成败，根管治疗就是这样，哪怕一个小小的细节没有做好，治疗的质量就会受到影响！
4根尖周囊肿Nair等人的研究结果显示，15%的伴有暗影的根尖病变组织的病例表现为根尖周囊肿，其中包括9%的真性囊肿和6%的袋性囊肿。真性囊肿包含有连续的上皮空腔，具有自我供养功能，需辅以外科手术治疗才能治愈。而袋状囊肿的空腔与感染患牙的根管相通，根管治疗有可能治愈！
综上所述，根管充填或者说治疗后长期存留在根管内的坏死组织和微生物是根管治疗失败的主要原因。
而临床常见的再治疗都是因为初诊治疗时因为各种治疗操作不规范，不严谨所导致的。好在对于初次根管治疗不完善，或者是治疗后出现症状的患牙，还可以通过根管再治疗的方法，去除根管内原有的充填材料，并再次对根管进行彻底的清理、成型和严密充填，解决患者疼痛和问题，达到保存患牙的目的！
这期的总结字数太多，
希望你不要看得太累了~
下期我会接着跟大家一起学习
再治疗计划的制定和预后分析！
咱们下周一再见！
OMG!!!
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