1例威尔士矮马股骨内侧髁软骨下骨囊肿的诊断和治疗
马的股骨内侧髁患软骨下骨囊肿（SBC）较为常见，一般难以诊断。对于大多数病例来讲，囊肿通常位于关节的负重面，临床上表现为训练前或开始训练后不久便出现跛行症状。跛行的程度不等，从轻微到严重均有发生，通常不伴有滑膜组织肿胀。关于软骨下骨囊肿的病因尚不清楚，目前主要有两种观念，骨软骨病引发和外伤引发。骨软骨病引发主要是部分软骨骨化、坏死后形成缺陷，继发软骨下骨囊肿；外伤引发由临床试验为支撑，外科手术中人为对软骨和软骨下骨或仅对软骨造成损伤，导致软骨下骨囊肿的发生。确诊此病，通常是使用关节腔内局部麻醉检查，随后结合影像诊断技术，进行鉴定。然而，部分年龄大的马对局麻的反应轻微，使用常规影像技术难以识别囊肿，这使得确诊变得较为困难。
1.病史
年3月22日，14岁，雄性，威尔士矮马于我院就诊。主诉：该马用于驾车表演，但其表现很差，不服从指令，抗缰，收缩困难并且训练一段时间后便不愿前行。
2.症状
该马颈部粗大，偏胖；双侧肢平均负重；被毛光滑，未见明显外伤或肿胀；双侧肌肉较匀称；无蹄铁。触诊荐髂关节区域稍敏感，其他无明显异常。口腔检查无狼牙、损伤等情况。检蹄器检查呈阴性。慢步行走检查，无异常；硬地直线快步，右后腿1级跛行（参见表1）
表1改编自美国马兽医从业者协会（AAEP）
硬地圆周运动，逆时针方向（左里怀）快步，右后腿1级跛行，顺时针方向（右里怀）快步，右后腿2级跛行；软地左右里怀快步时右后腿跛行均不明显，症状减轻（1级）；跑步时，后躯拘谨。弯曲测试，右后腿跗关节及以上呈强阳性。“低6点”神经局麻呈阴性，跖外侧神经深支局麻呈阴性，胫神经和腓神经局麻呈阴性，股膝关节局麻呈阳性。膝关节X射线前后位投照，可见右后腿股骨内侧髁关节面一个穹顶样低密度区域，深度10mm[10]（图1）。
图1股骨内侧髁关节面一个穹顶样低密度区域（黑色箭头），深度10mm
膝关节超声检查，股骨内侧髁表面不连续，有一凹陷（图2）。
图2图像左为尾内侧，右为头外侧。股骨内侧髁表面不连续，有一凹陷（白色箭头）
3.诊断
结合问诊、临床检查及影像检查，诊断为右后腿股骨内侧髁软骨下骨囊肿。
4.治疗及护理
1）准备
马牵至安静的苏醒室内，左侧贴墙壁站立保定。静脉注射0.mg/kg地托咪定和0.05mg/kg布托啡诺镇静患马。右后膝关节内侧关节腔区域剃毛、消毒。将B超机频率调至10MHz，深度4cm，并将线性探头装入无菌胶套内待用。鼻捻子保定头部。
2）治疗
将B超探头斜向置于膝关节内侧、髌内侧韧带后方，探头与水平面呈约50°角，找到股骨内侧髁并确定囊肿位置后保持探头不动，在超声引导下，使用0.7*80mm针头在探头下端处刺入关节腔，并使其暴露于超声视野内。调整针头方向，朝着损伤处前进并刺入损伤内。无菌注射曲安奈德10mg和玻璃酸钠2.5ml后，拔出针头，治疗完成。
3）护理
遛马机慢步每日2次，30min/次，连续3天；之后开始轻度驾车训练，2周后恢复至正常训练。治疗后14d、30d、60d、d复检，患马不跛行。
5.讨论
损伤内注射类固醇类药物治疗股骨内侧髁骨囊肿的方法在临床中多有报道，这种技术的发展基于早前的研究发现：骨囊肿内的纤维组织产生炎性介质，如一氧化氮、前列腺素E2、中性金素蛋白酶类等，会激化破骨细胞活动性和增强骨的溶解再吸收。常规治疗配合适当的恢复性训练计划，青年马一般预后良好，而老年马则预后不良。也有医师人为，很多马虽然可以恢复到竞技水平（包括速度赛），但大多数都长期存在问题。
通常，如果常规治疗后3-4个月无改善，则建议手术治疗，尤其是对于那些高水平竞技马而言，手术很有必要。有些马经过常规治疗后，可以进行低强度的活动，例如，培育成的速度赛马，但最终却只能进行简单骑乘活动；而经过手术治疗后，恢复到正常竞技水平的几率比常规治疗增加20%-70%。
另外，站立保定操作时危险系数高。膝关节活动性大，有折断针头的可能性；损伤内注射时阻力大，要将针筒与针头连接紧；镇静后马匹仍有意识，需注意防止人马受伤。
参考文献：略
本文作者：韦飞，医院马兽医团队成员。
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