根尖囊肿是最常见的影响颌骨的囊性病变。这些囊肿通常位于相关牙的根尖，也有时候位于副根管侧面。他们由长期慢性根尖感染导致。通常都没有临床症状，等到拍牙根尖片发现时这些牙基本都是死髓。患者通常主诉为肿胀逐渐明显。影像学上，大部分根尖囊肿表现为根尖部圆形或梨形，单囊的放射透视损害。囊肿可能影响邻牙或导致根尖轻微吸收。
下面这个病例报道了成功用自体骨膜、血小板纤维蛋白(RPF)及冻干骨异体移植物(DFDBA)治疗根尖囊肿。
病例报告
一位17岁的女性患者，来到印度Gulbarga牙学研究所牙周病中心。主诉“2个月前开始下前牙区逐渐肿大及流脓”。既往5年前该下前牙区受外伤及反复肿胀流脓。
口内检查，41-43（国际牙科联合会）区牙龈肿胀、感染。41唇侧可见瘘管。42Ⅰ°松动，31,41,43无松动。牙髓电活力测试41,42,43无活力，其它旁边牙活力正常。牙周探针探诊相关牙，深度≦3mm，临床无附着丧失。垂直叩诊无疼痛。影像学检查，41,42,43区两个放射线透视区大约2*2mm，没有牙根吸收。
治疗计划为先行无活力牙根管治疗，观察必要时行手术刮治。向患者交代治疗计划并签署同意书。当天行橡皮障隔离，确定工作长度，生物机械根管预备，2%葡萄糖氯已定根管冲洗及根管内封药。下次复诊完成根管治疗。根管治疗三个月后仍有流脓，行手术刮治。
手术过程：局麻后，沿牙颈部作切口，41-43翻起粘骨膜全厚瓣，31-32分离部分瓣。病损区显示41-43颊侧骨皮质两个约1*1*1mm穿孔。残余骨皮质小心用球钻去除，暴露3*3*2mm病损区域。彻底刮除残余囊壁。囊腔彻底冲洗，涉及到的牙根行修整，用四环素处理。冻干骨混合无菌盐水，填塞囊腔，修复骨缺损。准备31-32区自体骨膜，按Choukroun等方法从自体血液中提取RPF，将骨膜盖在冻干骨上，再第二层覆盖RPF，形成移植物屏障。(Figs.67).
瓣往冠方复位，3-0黑色编织线间断缝合。术区放牙周塞治剂。术后患者服用阿莫西林mg/次，3次/天，双氯芬酸50mg/次，3次/天，服用7天，0.12%洗必泰漱口7天，2次/天。7天后复诊拆线，刮除组织送病理检查。术后复诊，伤口愈合良好，无明显其它并发症。
病理显示不同厚度上皮组织及基质层连续成纤维细胞。上皮中渗透慢性炎症细胞及空泡细胞。结缔组织厚层淋巴细胞、浆细胞及少量巨噬细胞。诊断为根尖囊肿，随访9个月，术后6个月影像显示病灶愈合。(Fig.10).术后9个月X线片，如图(Fig.11)显示移植骨不能穿透X线，病灶无复发。(Fig.12).
讨论
根尖囊肿来源于根尖慢性感染的肉芽组织和牙周膜中的上皮剩余。其发病过程包括三个阶段：初始阶段，囊肿形成，及囊肿扩大。开始阶段囊肿常在骨内，随着囊肿的扩大，覆盖表面的骨变的越来越薄，出现骨膜下骨吸收，就像“蛋壳”一样薄。涉及牙通常没有活力、变色。尽管相关牙可能没有根吸收，但在根尖通常有光滑的吸收。当囊肿是完整的时候，里面充满棕褐色，闪光的液体。根尖囊肿炎症病灶导致骨吸收，病灶增大，当感染或压迫神经时出现症状。导致牙髓治疗失败的原因是根管系统内细菌微生物对治疗耐受和根管系统再感染。
肠球菌是类似病例中最常见的细菌微生物。葡萄糖氯已定建议用在根管冲洗及根管内封药。作为药物它比氢氧化钙对牙本质小管内的肠球菌更为有效。作为根管冲洗液它比次氯酸钠更有效减少肠球菌。成人骨膜有丰富的血管，含成纤维细胞，成骨细胞以及干细胞。Skoog总结了骨膜关闭人颌骨缺损的应用，他报道了术后颌骨缺损3-6个月内新骨形成。据报道动物实验，在不同部位游离骨膜瓣移植异体移植物成骨现象。在所有年龄段，骨膜上的细胞都保持有分化成血管细胞的能力。基于这些观察，可以假设骨膜促进了新骨的形成及拥有强大的组织再生功能。
RPF是通过简化过程收集的血小板浓缩物。它富含各种生长因子，加快血管再生和基质合成。牙周学文献中报道了脱钙冻干骨具有强大的引导骨再生功能。
根尖囊肿治疗方法仍有争议，很多专业人士选择通过牙髓保守治疗。但是对较大的病灶或没有愈合的病灶，仅牙髓治疗难以达到有效的治疗效果，应考虑外科刮除或开窗。本例病例选择了刮治术，手术顺利完成。
结论
总之，根尖囊肿是口腔常见病。经常很难发现，很少病灶可以感觉到。这个病例，用刮治及根管治疗成功治愈。
自体骨膜和RPF未来能很好运用于牙周组织再生。
图1：术前病灶。
图2：术前X线片。
图3：病灶清创。
图4：置冻干骨粉。
图5：制备好的自体骨膜。
图6：自体骨膜作为屏障膜。
图7：RPF屏障膜:。
图8：3-0丝线缝合。
图9：切除囊肿的组织病理学切片。
图10：术后6个月X线片。
图11：术后9个月X线片。
图12：术后9个月愈合情况。
作者信息
DrManthanDesai是一位来自印度孟买的牙周病学家和口腔种植学家。联系方式：manthandesai.md
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