口腔执业（助理）医师资格考试医学综合笔试内容、考试形式以原卫生部医师资格考试委员会审定颁布的《医师资格考试大纲》为依据。医学综合笔试口腔执业（助理）医师考试方案及内容见下表：
牙髓坏死(PulpNecrosis)
l原因
a)不可复性牙髓炎自然发展的结果
b)外伤致牙髓血供中断
c)修复材料的化学刺激
l临床表现
症状
a)无或有牙体变色(RBC破裂后Hb分解产物进入牙本质小管)
b)可有自发痛史、外伤史、
c)牙科治疗史：正畸或修复史
检查
a)视诊
i.牙体疾患或充填体，
ii.牙冠完整者冠色暗黄或灰暗，无光泽
iii.牙龈无根尖来源瘘管
b)探诊(-)
c)叩诊(-)或(+)
d)牙髓活力测验：温度测验(ThermalTest)(-)
e)X线检查(X-ray)根尖周影像无异常
l诊断要点
a)无自觉症状
b)牙冠变色，牙髓活力测验(-)
c)X线片根尖周无异常影像
d)牙冠完整情况及病史可供参考
l鉴别诊断
牙内吸收(internalresorption)
l定义：正常牙髓变为肉芽组织，其中破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙本质，使髓腔壁变薄，重者致病理性牙折
l临床表现
症状(Symptoms)
1.无，多在X线片上偶然发现
2.少数可有牙髓炎症状：自发性阵发痛，放散痛，温度刺激痛
3.受过外伤、作过活髓切断术、盖髓术的牙或再植牙多见
检查(Examination)
1.视诊(VisualExamination)
i.发生于冠部，牙冠呈粉红色
ii.发生于根管内，牙冠色正常
2.叩诊(-)或(+)
3.温度试验：正常或迟钝
4.X线片(X-ray)：髓腔壁不规则吸收
l诊断要点
1.X线片(X-ray)——主要依据
2.病史和临床表现——参考
急性浆液性根尖周炎
l组织病理：根尖周牙周膜内血管扩张充血，血浆渗出，组织水肿，多形核白细胞渗出。此时，根尖部牙骨质及牙槽骨无明显改变
l临床表现
症状：咬合痛，患牙伸长感——早接触
检查
1.视诊：牙体色、形改变，牙龈无明显异常
2.探诊：牙体质地改变，探痛?牙周袋?
3.叩诊：(+~++)
4.扪诊：根尖区压痛,
5.活动度：Ⅰ0
6.牙髓活力一般无反应
7.X片正常
l诊断要点
1.典型的咬合疼痛
2.对叩诊、扪诊的反应
3.牙髓活力
4.结合病史(牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史)
慢性根尖周炎(CAP)
l定义：根管内长期存在感染及病源性刺激物，根尖周组织呈慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏
l病变类型分4种
1.慢性根尖周肉芽肿
u以炎症性肉芽组织形成为主，是机体对抗病原刺激的局部防御反应，可维持较长时间，并保持相对稳定的状态，但机体不能彻底消除根管内的病原刺激物，当局部病变活动时，肉芽组织中的纤维成分下降，炎症细胞和毛细血管增加，产生较多的破骨细胞，→更大范围的骨质破坏
2.慢性根尖周脓肿(CAA)，又称慢性牙槽脓肿
u肉芽肿中心组织细胞坏死，液化，形成脓液，潴留于根尖部的脓腔内，包绕脓腔的肉芽周围缺乏纤维被膜
u两种类型
有窦型慢性根尖周脓肿
无窦型慢性根尖周脓肿
3.根尖周囊肿
◆肉芽组织内的牙周上皮剩余，在慢性炎症刺激下增殖为上皮团块或上皮条索
◆上皮团中央缺乏营养，上皮细胞退行性变，甚至坏死、液化→小囊腔
◆囊腔内渗透压增高，组织液渗入→囊液
囊液
u清澈透明，浅褐色(含铁血黄素)
◆胆固醇结晶(上皮细胞变性分解所致)
4.根尖周致密性骨炎或慢性局限硬化性骨髓炎
u根尖牙槽骨表现为骨质的增殖，形成一团致密骨，其骨小梁结构比周围骨组织更为致密。这实际是一种防御反应。
l临床表现
1)牙体色、形改变
2)根尖龈瘘管
3)较大囊肿可见根尖龈呈半球状隆起，不红
4)探(-),窦道fistula
5)叩(±~+)
6)扪：大的囊肿可扪及乒乓球感，有弹性
7)松动度(-)
8)活力：无反应
9)X-ray：不同类型各有特点
l诊断要点
1.X线片根尖区骨质破坏——确诊要点
2.牙髓活力测验结合年龄
3.病史及患牙牙冠情况
l鉴别诊断
1.非牙源性颌骨囊肿
2.颌骨肿瘤
◆活力正常
◆牙周膜间隙连续
直接盖髓术
l定义：将生物相容性制剂覆盖于因去龋或外伤所致意外露髓的健康牙髓组织上，以保护牙髓。Directpulpcappinginvolvestheplacementofabio l基本原理：治疗目的是封闭牙髓腔，防止细菌渗漏，促进牙本质桥的形成，保持牙髓组织活力
l适应症：
1.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙
2.根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径小于0.5mm的恒牙
l禁忌症Contraindications：
1.因龋露髓的乳牙
2.临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙
l操作步骤
1.局麻，橡皮障隔湿
2.机械性或外伤性露髓---备洞时注意避开穿髓孔
龋源性露髓---先去除洞壁和洞底的龋损
3.生理盐水冲洗窝洞，消毒棉球拭干，氢氧化钙覆盖于暴露的牙髓上，ZOE封闭窝洞。1~2周后复诊
4.若无症状且牙髓活力正常---保留1mmZOE，ZOP垫底，永久充填
5.若对温度仍敏感，继续观察1~2周或更换盖髓剂后观察。若出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已经向不可复性牙髓炎发展，应取出充填物，改行根管治疗
l临床成功的特征
(1)牙髓活力保持
(2)无敏感或疼痛
(3)极微的牙髓炎症反应
(4)X线片上无退行性变表现
l直接盖髓术的预后取决于
1.年龄：根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后好
2.牙髓暴露类型：机械性或外伤性好于龋源性
3.牙髓暴露的范围：范围越小越好
4.牙髓暴露的位置：如果位于牙轴壁如颈部穿髓，则预后差
5.牙髓暴露的时间：越短越好
6.边缘渗漏
7.全身因素
l氢氧化钙CalciumHydroxide
1)与牙髓接触的表面产生凝固性坏死
2)大约4周，其下方的组织分化为成牙本质细胞，产生牙本质基质。氢氧化钙pH11~12，强碱性，可刺激修复性牙本质桥形成，激活碱性磷酸酶
3)Stanley证实只有当氢氧化钙与健康牙髓组织直接接触，才会有牙本质桥形成。
4)氢氧化钙的作用可能是促进成牙本质细胞分化
5)增加牙本质桥钙化区域纤维连接蛋白(一种与细胞分化有关的细胞外糖蛋白)数量
6)虽然氢氧化钙不是唯一的修复性牙本质形成的始动因素，但与磷酸钙陶瓷和磷酸三钙相比，它形成管状牙本质的速度最快
7)氢氧化钙有明显的抗菌性能---有利于盖髓术成功：水解细菌细胞壁脂多糖;中和细菌内毒素;通过吸收二氧化碳，减少厌氧微生物
无机三氧化聚合物Mineraltrioxideaggregate(MTA)
lMTA用途：直接盖髓术、髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形、根尖倒充填等
l组成成分Construction:
1)硅酸三钙，铝酸三钙，氧化三钙，氧化硅等
2)MTA是一种亲水性材料，在潮湿环境中凝固时间为3小时
l优点Advantages:
1)优良的封闭性、生物相容性、诱导成骨性、X线阻射性、强碱性、抑菌性
2)与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后，牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥厚且均一，与正常牙本质相似
牙髓切断术(pulpotomy)
l定义：切除炎症牙髓组织，保留完整的活的根髓，将盖髓剂置于根髓断面，保留活的根髓的方法
l包括：氢氧化钙牙髓切断术、甲醛甲酚牙髓切断术(乳牙)
l原理：通过临床体征判断牙髓炎症范围，确定切除深度，切除髓室内炎症牙髓，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能
l适应症：
1)根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成
2)牙根发育完成后，行牙髓摘除术或根管治疗术
3)若牙髓切断术失败，则行根尖诱导成形术或根尖手术
l操作
1)局麻，橡皮障隔湿
2)去龋，3%双氧水清洗窝洞
3)揭髓室顶
4)确定髓腔入口的部位
5)切除冠髓：用锐利挖匙或球钻从根管口处切断冠髓，使根管口处呈一整齐的断面
6)置盖髓剂：氢氧化钙1mm，ZOE暂封或垫底后永久充填
l预后和转归
1)断面组织学变化：
a)形成牙本质桥，封闭根管口，根髓活力正常
b)形成不规则钙化物
c)有部分牙本质桥形成，但根髓呈慢性炎症，或发生内吸收
2)并发症：根管钙化、内吸收、牙髓坏死
3)术后2~4年内定期复查
l并发症处理和感染
1)根髓感染：行根管治疗术
2)髓室穿孔：氢氧化钙或MTA修补或拔牙
感染牙髓的治疗方法
l应急处理：
1.开髓引流openthechamberfordraining
2.切开排脓incisionanddischargeofpus
3.安抚治疗soothingtreatment
4.调合磨改occlusionadjustment
5.消炎止痛disinfectionandanalgesia
l根管治疗的原理
l根据根管感染程度，将患牙分为三类：
1.活髓患牙：根管深部尚未感染或感染轻微---非感染根管
2治疗方法---牙髓摘除术
2去除根管内的牙髓并成形根管，全程应用橡皮障和消毒器械
2.死髓患牙：牙髓坏死或坏疽，根管感染严重---感染根管
2治疗方法---根管治疗术
2去除髓腔内的有形物质，有效处理根管壁和复杂小管系统内的生物膜
2注意：慎用髓腔开放。将使根管内原本相对单纯的细菌感染复杂化，定植的细菌毒力增强，更具致病性和抗药性
3.再治疗患牙：感染难以控制根管
2可能存在解剖的特殊性、诊断的不确定性、操作缺陷、微渗漏等问题
l根管治疗的适应症
1.牙髓病：不可复性牙髓炎、牙髓钙化、内吸收、牙髓坏死
2.各型根尖周病(急性症状缓解后)
3.外伤牙(牙根发育完成)
4.某些非龋牙体硬组织疾病
5.牙周-牙髓联合病变患牙
6.因义齿修复需要行全冠、桩核冠修复的患牙
7.因颌面外科治疗需要的牙
8.移植牙、再植牙
l不适合做根管治疗者：
1.患较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程
2.病灶牙
3.张口受限，无法操作
4.根管不通：根管钙化、根管内器械分离、完好塑化根管
5.患者不接受根管治疗
l根管治疗由根管预备、根管消毒、根管充填三大步骤组成
l根尖解剖的概念
1.根尖孔：解剖学概念
2.牙骨质-牙本质界：组织学概念
3.根尖狭窄：解剖学和临床概念
l确定操作止点的两种指标
◆根据患牙感染状态：◆根据牙根和骨吸收程度：
活髓患牙---距X片根尖2-3mm牙根和骨组织均无吸收---距根尖1mm
死髓患牙---距根尖2mm内仅有骨吸收---距根尖1.5mm
再治疗患牙---距根尖1-2mm牙根和骨组织均吸收---距根尖2mm
根管预备的止点：生理性根尖孔(距根尖孔0.5-1mm)
1.根管清理、成形---消除根管内感染的关键环节
(1)机械预备：采用机械和化学的方法尽可能地清除根管系统内的感染物质，包括器械预备和化学预备
2操作要点：
a)充分冠方扩展;确定工作长度;确定工作宽度---初始工作宽度，终末预备宽度
b)所有操作局限于牙骨质-牙本质界的牙本质侧，不扩大或破坏根尖狭窄
c)必须结合化学预备---侧、副根管、根管峡部、根尖Delta是机械预备盲点
(2)化学消毒：
a)强调大量、频繁的流体冲洗
b)冲洗先行，充分利用其化学作用
2常用的根管冲洗剂：0.5%-5.25%次氯酸钠;2%氯亚明;2%氯已定
2活髓患牙：提倡一次性根管治疗术
2死髓牙：可做一次性根管治疗术;若根管内感染严重，则进行根管内封药
2常用根管内药物：氢氧化钙、抗生素加皮质类固醇。不提倡使用CP(樟脑酚)及FC(甲醛甲酚)
1.需重视清创后根管两端的封闭
l严密充填根管的目的：
a)防止口腔细菌再度进入预备后的根管
b)防止根管内的残余细菌穿过根尖孔进入根尖周组织
c)防止根尖周组织液渗入根管内未充填严密的空隙
l防止冠部渗漏的方法：
a)平齐根管口或于根管口下1-2mm切断牙胶尖并压实
b)暂封前擦净髓室内的糊剂
c)暂封物厚度3.5mm，最好使用双层材料。氧化锌类暂封物可维持1周，玻璃离子水门汀1-3个月
d)根充后尽快冠修复
根管外科手术
l定义：将根管治疗术和外科手术结合起来治疗牙髓尖周病患牙的方法
l分类：建立引流通道;根尖外科手术;牙根外科手术;髓腔修补术;种植术;根管内分离器械取除术
l适应症
1.广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者
2.根管钙化、严重弯曲、或已做桩冠而未行根管治疗者
3.大量根充材料超充，且有临床症状或根尖周病变者
4.医源性、内吸收或外吸收致根管侧穿或牙根吸收
5.器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者
6.根折伴根尖断端移位，死髓
7.根管治疗反复失败，症状不消者
8.病人时间有限，不能复诊者
l禁忌症
1.患牙邻近重要器官，有损伤危险或带来严重后果者
2.严重的全身疾病，如高血压、重度贫血、心内膜炎、风心病、糖尿病、肾炎、血液系统疾病等及年老体弱者
3.急性根尖周炎
4.严重牙周、根尖周联合病变，牙周支持组织过少
l切口和瓣膜的设计原则
1.瓣膜复位后有足够的血供和足够的邻近组织
2.瓣膜边缘的下方有健康的骨组织
3.切口不应通过骨隆突
4.切口必须整洁，使边缘复位时不被撕裂
5.牙周组织健康
l瓣膜设计
1.半月形瓣：弧形切口---牙槽粘膜和附着龈
◆优点：容易复位和缝合
◆缺点：留下永久疤痕，若骨缺损边缘越过切口，有可能发生龈裂
2.扇形瓣：纵切口沿邻牙远中切下，止于距龈缘4mm处，横切口在附着龈上，与龈缘外形一致，止于对侧牙远中。横切口必须越过唇系带
◆优点：视野清楚
◆缺点：同半月形瓣
3.全厚粘膜骨膜瓣：由水平沟内切口和一个或两个垂直的松弛切口组成
◆优点：视野良好，发生术后并发症危险性小，无疤痕
根尖切除术apicetomy
l原理：
1.通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血凝块机化而使钙化物质沉积，以促进尖周病愈合的外科方法
2.可结合根尖刮除术、折断根尖摘除术、根尖倒充填术等
l根尖切除后，牙根末端可能出现3种情况：
1.根充材料暴露范围增大
2.可能由单根管变为双根管
3.可能呈现条状椭圆形根管
l注意事项
1.切除根尖：2mm，或至少保留牙根的2/3
2.术后注意事项：1周内不用患牙咬硬物，1周后拆线，2周内伤口愈合。术后6个月、1年定期复查
l疗效及失败原因分析
u根尖切除倒充填成功率高
u失败原因：
⑴切除没到位
⑵根充不完善
⑶倒充填不密合
⑷根尖切除后的双根管遗漏某一根管
⑸牙根损伤：侧穿、咬合创伤、根纵劈、水平根折
⑹深盲袋，缺少支持组织
⑺侧副根管病变
根尖诱导成形术apexification
l定义：牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和/或根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的方法
l牙根未发育完全的类型：
1.牙根未发育完成
2.牙根几乎发育完成，但根尖孔仍开放，髓腔大，牙根短，根管壁薄，根尖敞开或根尖孔宽大
l根管形态
1.根端喇叭口状
2.管壁平行状
3.根管内聚状
l适应症
1.牙髓病波及根尖，不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙
2.牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙
l治疗两阶段：
第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育
第二阶段：根充，使根尖孔封闭
l操作要点
1.术前X线片
2.良好的局部麻醉
3.只能用直接法摘除牙髓，不能用化学失活的方法;器械进入根管的深度短于X片根尖1-2mm
4.根管消毒时，冲洗、封药等不能用有刺激性药物，可用氯亚明、3%双氧水、N.S、次氯酸钠等冲洗,用氢氧化钙药尖、碘仿、木馏油、抗生素等根管消毒
5.药物诱导：氢氧化钙制剂接触根尖组织，填满
6.根管充填时，应恰填，切忌超填
7.每三个月到半年复查，直至牙根完全形成或根端封闭
8.根尖形成后行根管充填
◆无临床症状---松动不明显，窦道闭合;根管内药物干燥
◆X线片---尖周病变愈合;牙根继续发育;根管内探查根尖端有钙化物
l根尖修复机制：
1.根尖部残留的活髓
2.根尖部的牙乳头
3.尖周组织的上皮根鞘
l牙根转归
Frank分型：
a.根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭
b.管腔无变化，根尖封闭
c.X线片未显示牙根发育，但根管内探测有阻力——钙化屏障
d.X线片见钙化屏障在根端1/3处形成
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