译者：傅琳，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
非手术根管治疗已成为现代牙科的常规治疗方法。牙髓病学最新技术的进步使数以万计原本需要拔除的患牙得以保留。尽管外科手术和修复方法的发展使修复缺失牙变得简单易行，但人们普遍认为，预后良好的天然牙是比脱落后修复更好的选择。然而，并不是所有的治疗都能达到最佳的预后效果。鉴于临床上进行了大量的根管治疗，几遍非常小的失败率也会导致大量患者需要接受根管再治疗。因此，牙科临床医生应具备诊断持续性或复发性的牙髓疾病的能力，并熟悉相应的治疗方案。如果决定进行治疗，他们应具备合适的设备和器械，并能够在最高水平上进行这些非常专业的操作(图10.1)。此外，临床医生在做出每一个治疗决定时，必须始终保持科学、理性、遵循循证医学的思维方式，这样他们才能最好地为患者服务。本章的目的是帮助读者最大限度地提高难治性牙髓疾病的成功率。图10.1进行高水平再治疗需要准备的部分设备和器械。
根管治疗后疾病的病因
过去，根管治疗效果不理想称为根管治疗失败。临床医生引用的失败率均来自以“成功／失败”为标准的临床研究。使用“成功”和“失败”这样的词语是一个时代的遗留问题，在那个时代，临床医生觉得他们需要为治疗成功而庆祝，为治疗失败而自责。这一思维方式并不能如实反映现实情况，且可能产生不利。许多病例表明，在临床能力最高的水平上进行的治疗也可能出现不理想的结果，而有些低于治疗标准的不良治疗也可获得长期成功。因此，必须从科学命名开始，将科学的理念从情感和个人观点中分离出来。Friedman曾说过：“大多数患者认为疾病经治疗后将愈合，而不愿接受治疗失败的结论，且不说‘失败’一词是负面且片面的，即使治疗失败也不意味着必须进一步治疗”。他建议使用“治疗后疾病”这一术语描述那些此前被称为治疗失败的病例。我们将会在本章的后续内容中使用这一术语来描述持续性和复发性的牙髓疾病。年间大约进行了万次根管治疗，成功率在86%-98%之间，根管治疗被证明是一种可靠的治疗手段。尽管根管治疗后疾病的发病率很低，考虑到庞大的基数，仍意味着有大量病例需要进一步治疗。当面临此类情况时，临床医生必须判断病损持续存在的原因，并明确治疗的原则及方案。牙髓病学文献中报道了许多初次根管治疗“失败”的原因（图10.2)，包括医源性操作失误，例如开髓洞形设计不佳、遗漏根管（主根管和副根管）、根管清理及充填不到位、机械预备并发症（台阶、穿孔、器械分离）以及根管超充。此外，冠方微渗漏,根管内外的持续感染以及根尖囊肿也是常见的病因。对根管治疗后疾病进行诊断时，病因可能显而易见，也可能直至再治疗成功后也不能确定病因。引起治疗后疾病的原因有时需数年时间才能辨认，也可能一直难以判断。对临床医生而言，最重要的病因是影响治疗计划和预后判断的因素。为了有效地制定治疗计划，临床医生可以将病因分成四类(图10.3)：1.持续或再次引入的根管内感染。
2.根管外感染。
3.异物反应。
4.真性囊肿。
图10.2根管治疗后疾病的临床表现。A.根管清理、成形和充填不良。B.近中根管根尖形态偏移，台阶形成，根尖孔扩大以及穿孔。C.近中根穿孔。D.上颌磨牙遗漏MB2。E.疑似冠方微渗漏和器械分离。
图10.3根管治疗后疾病的病因。（1）根管内感染。（2）根管外感染。（3）异物反应。（4）真性囊肿。
1.持续或再次引入的根管内感染
当根管和牙本质小管受微生物或其副产物污染，且感染物与根尖周组织接触时，可进一步引起根尖周炎。如前所述，不良的根管清理及成形、根管充填、修复体均会引起根管治疗后疾病的发生。如果初次牙髓治疗没有彻底清除根管内的微生物，或根管充填未能有效包裹残留的微生物，或新的微生物重新进入已被清理和封闭的根管空间内，则往往可能发生根管治疗后疾病。事实上，已有研究显示持续性或重新引入的微生物是引起根管治疗后疾病的首要病因。许多医源性并发症，如台阶形成或器械分离，会导致细菌持续存在于根管内。然而，这些并发症本身并不是疾病病因，而是无法清除或有效包裹根管内致病微生物所致。未经治疗的感染根管中通常含有以厌氧菌为主的多种菌群,而根充后的感染根管通常只能培养出很少甚至单一菌种。感染菌群主要为革兰阳性菌，其中常见的为粪肠球菌，已证实粪肠球菌对现有的根管消毒措施具有抵抗性。然而，最近的一项研究表明，根充后的感染根管内的微生物比以前检测到的更具多样性，这可能与临床表现有关。如果根管治疗不完善，甚至根管内没有填充物，则更符合未经治疗的感染坏死牙髓菌群特征，而非根管治疗失败的菌群特征。尽管根管治疗后疾病主要由细菌感染所致，但在持续感染的牙髓中，也可见真菌感染，特别是白色念珠菌，这可能是导致顽固性病变的原因。2.根管外感染
细菌可能会侵入根尖周组织，感染可来自与根尖相通的牙周袋、经根尖孔推出的感染牙本质碎屑、器械超预备带出的感染物质等途径。通常宿主反应可控制感染，但一些微生物可以通过产生细胞外基质或形成保护性的菌斑抵挡免疫系统的防御作用，从而存活于根尖周组织。有研究显示衣氏放线菌和丙酸丙酸杆菌可在根尖周组织中存活，并阻碍根管治疗后病变的愈合。3.异物反应
不存在微生物感染的情况下，牙髓病变有时同样会持续，病因可能是根尖周存在异物。一些材料与炎症反应有关，包括纸尖中的扁豆类和纤维素纤维。哪种根充方法更具优势一直是有争议的问题，相关研究中多数
