王松挺，浙江省医院皮肤科副主任医师，浙江省美容皮肤科主诊医师。在国内首次报道了米其林轮胎儿综合征、甲下纤维角皮瘤以及巨大手指血管平滑肌瘤，论文发表在《中华皮肤科杂志》，诊治了土生戈登菌引起的足菌肿和先天性脂肿性头皮和脂肿性秃发等国内未见报道的皮肤病。立足基层，在注重收集典型、疑难病例中不断提高自己。擅长皮肤外科手术治疗。
1临床资料?
患者，女，64岁。因“左鼻旁肿块伴间歇性流脓2年”来我院就诊。患者2年前左鼻翼旁出现一绿豆大小皮肤硬结，无明显自觉症状，肿块逐渐增大，反复出现自行破溃、流脓、结痂。医院反复就诊，一直未愈合。半年前在外院行肿块切除术，术后2周复发。既往否认有牙痛史（自述全口义齿），否认有外伤史，否认有家族遗传病史及类似疾病史。体格检查：一般情况良好，系统检查未见异常。实验室及辅助检查：血、尿常规及肝、肾功能均正常。牙齿X光片:左上尖牙根尖阴影，骨质破坏。皮肤科检查：左侧鼻翼旁一约2.0cmX1.0cm大小肉芽肿。质地柔软，有轻度波动感，挤压有少许淡黄色分泌物，无触痛，周围皮肤无红肿（图1）。
图1鼻旁牙源性皮瘘治疗前皮损
口腔科会诊：左上尖牙慢性根尖周炎。诊断：鼻旁牙源性皮瘘。治疗:患牙根管治疗2周后皮瘘明显缩小、结痂（图2），1月后皮瘘愈合，半年后面部皮肤残留一小凹陷（图3）。随访2年，无复发。
图2鼻旁牙源性皮瘘治疗2周后皮损
图36月后面部皮肤残留一小凹陷
2讨论?
牙源性皮瘘是由于牙齿根尖周围的慢性感染所引起向面部皮肤排脓的窦道。面部的瘘管主要有感染、先天性发育异常、外伤或异物、肿瘤等引起，其中最常见的是牙源性感染，慢性牙周炎是牙源性感染常见的病因。皮瘘可出现在从眼内眦到颈部的任何地方。大约80%的皮瘘发生在下颌牙齿而出现在颏下区。鼻旁牙源性皮瘘临床少见，由于缺乏明显的牙科疾病表现，临床表现不典型，经常以皮肤肿块首诊于皮肤科、五官科、外科等科室，医生意识不到皮瘘与牙源性有关而误诊为感染性皮脂腺囊肿、化脓性肉芽肿、慢性结核病灶、异物反应、深部真菌感染、基底细胞癌、鳞状细胞癌等。鼻旁牙源性皮瘘好发于老年人。由于上颌尖牙牙根领近鼻旁，上颌骨骨质疏松、骨质薄、形态不规则，附着上颌骨的肌肉纤细而薄，老年人牙齿牙周膜及牙槽骨退行性变，因此反复感染造成脓肿穿破骨皮质通过皮肤破溃形成皮瘘。牙源性皮瘘治疗的关键是去除病因，对感染病灶牙及时彻底的处理。皮瘘可随牙周病变愈合而封闭。本例患者安装了全口义齿，临床上无牙痛，容易忽视牙残根的存留，造成长期的误诊。予以患牙根管治疗2周后皮瘘明显缩小、结痂无渗出，予以刮匙刮除皮瘘，取得明显效果。因此对发生于面部的肉芽肿要检查皮损临近部位的牙齿，结合牙X光片等可作出诊断。
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