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PiresCW,LenziTL,SoaresF,etal.Zincoxideeugenolpastejeopardisestheadhesivebondingtoprimarydentine[J].EurArchPaediatrDent,.
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氧化锌丁香油酚糊剂对乳牙牙本质粘接的影响
原文标题：Zincoxideeugenolpastejeopardisestheadhesivebondingtoprimarydentine
原文作者：Pires,C.W.;Lenzi,T.L.;Soares,F
编 者：杜亚鑫
责任编辑：汪 鹭
目的：本研究目的是通过体外微剪切实验评价根管充填材料对乳牙牙本质粘接强度的影响。
方法：将离体乳磨牙（共32颗）随机分为四组（n=8）：氧化锌丁香油糊剂组（ZOE）；碘仿糊剂组（Guedes-Pinto糊剂）；氢氧化钙糊剂组（含增稠剂氧化锌）；空白对照组。在牙本质面上涂布1mm厚的糊剂，于37℃环境下作用15min后用器械去除糊剂，冲洗并吹干牙本质面。将粘接剂（AdperSingleBond2,3MESPE）涂布在牙本质面上，在界面上放置一个小管作为模具，向管中充填复合树脂（Z，3MESPE）。把试件置于37℃的水中储存24小时，进行微剪切实验，测量复合树脂与乳牙牙本质之间的粘接强度，并使用体视显微镜分析断裂模式。微剪切粘接强度（μSBS）数值采用单因素方差分析以及Tukey事后检验进行统计学处理（α=0.05）。
结果：ZOE组μSBS数值最低，其它两种糊剂与对照组相比粘接强度差异无统计学意义。所有试件均为界面断裂或混合断裂。
关键词
根管充填材料，乳牙，活髓切断术，氢氧化钙，碘仿糊剂
当乳牙牙髓处于不可逆的炎症状态时，可用活髓切断术去除冠方牙髓，消除临床症状，保留乳牙直至自然脱落。活髓切断术目的是为了保留乳牙的咀嚼，美观功能，防止发生错颌畸形，并且能够避免患儿语言障碍。活髓切断术的步骤包括冠方感染牙髓组织的去除，根管系统的清理，使用可吸收的材料充填根管，最后进行冠方修复。
理想的乳牙根管充填材料应具备可吸收性，抗菌性，生物相容性等优点。性能良好的根管充填材料是影响乳牙活髓切断术成功及预后的重要因素，另外，良好的冠方封闭对于预防根管系统的再感染也至关重要，这两个因素都会影响根尖周的健康状态。牙髓治疗后的乳牙传统修复方式为金属冠修复，但这需要磨除大量的健康牙体组织，会对牙齿的抗折能力产生不利影响，并且美观性较差。而复合树脂粘接修复相比于金属冠修复具有明显的优势，不仅保护健康的牙体组织，不会对牙龈缘造成损伤，还具有较好的美学性能。
乳牙活髓切断术通常为一次完成，根管充填过程中糊剂与乳牙牙本质接触的时间很短。然而，多余的糊剂在髓室中很难去除干净，进行最终充填时，牙本质壁上残留的根充糊剂会影响复合树脂的粘接。
氧化锌丁香油酚糊剂（ZOE）是一种常用的乳牙根充材料，近来，由于ZOE吸收性能差，易残留，其临床应用在逐渐减少。而氢氧化钙类，碘仿类的糊剂在乳牙根管充填中应用越来越广泛。有一项系统评价表明，短时间接触丁香油酚材料即可对恒牙牙本质粘接强度产生明显的影响。另有研究表明，含有丁香油酚的临时修复材料，以及用于活髓切断术的甲醛甲酚，戊二醛，硫酸铁等均会对乳牙牙本质粘接强度产生不利影响。然而，关于活髓切端术不同的糊剂接触牙本质后对粘接强度的影响目前还尚未有研究。
本研究通过体外实验的方法，评价根管充填材料对乳牙牙本质粘接强度的影响。无效假设为：根充糊剂对乳牙牙本质粘接强度无明显影响。
材料和方法牙齿的预备
本研究方案已经伦理委员会批准。选用完整的人离体乳磨牙（共32颗），0.5%氯胺水溶液消毒，于4℃去离子水中储存待用。使用自凝环氧树脂将牙冠包埋在PVC环中，暴露出颊面，使用目碳化硅砂纸湿打磨，获得一个平坦的牙本质表面，再用目碳化硅砂纸打磨60s，形成均一的玷污层。
根充糊剂处理
使用计算机随机分配软件将试件随机分为四组（n=8），空白对照组试件储存在37℃去离子水中15min，冲洗15s，无油空气吹干15s。其它三组分别涂布1mm厚的根充糊剂（ZOE，氢氧化钙糊剂，碘仿糊剂），于37℃的环境中储存15min，使用器械去除牙本质表面的根充糊剂，冲洗15s，吹干15s。
以上步骤均由同一名经过训练的操作者完成，实验设计步骤见图1。
图1，实验操作步骤
粘接与修复
使用37%磷酸凝胶酸蚀处理牙本质面15s，冲洗干净并用吸水纸干燥粘接表面。根据厂家操作说明使用小毛刷在牙本质面上的粘接区域涂布粘接剂，为精确限制粘接面积，只涂布环形模具所在的区域。粘接剂需在粘接区域连续涂布两遍，约涂布15，气枪轻吹。将高度1mm，内直径0.96mm的圆环状模具放置在粘接区，光照10s。向模具中充填复合树脂，光照固化20s。每颗牙齿上至少可粘接3个树脂模具，因此每组内有24个不同位点可测量粘接强度。以上粘接步骤均由同一名经受训练的操作者在室温环境下完成。
剪切粘接强度实验
将试件于37℃去离子水中储存24h，把牙本质面上的模具取下。使用体视显微镜于20倍下检查试件的完整性，剔除有缺陷的试件。
为遵循实验设计的盲法原则，将试件根据随机序列编号，测量者不知试件的分组。将试件固定在万能试验机上进行剪切试验，加载头移动速率为1mm/min，加载力的方向与粘接面平行，直至试件断裂，记录试件断裂时的最大载荷（N），计算粘接强度（MPa）。
断裂模式分析
使用体视显微镜检查断裂后的试件，于40倍下进行断裂模式分析：内聚断裂（断裂发生在牙体组织或复合树脂内部），界面断裂（断裂发生在牙本质与复合树脂之间的粘接面上），混合断裂（以上两种同时存在）。
每组中选取5个有代表性的试件进行扫描电镜观察断面，使用梯度浓度乙醇进行试件脱水（50%，75，90%浓度各处理5min,%浓度处理3h），真空中保存24h，表面喷金后进行扫描电镜观察。
统计分析:
分别使用Kolmogorov-Smirnov以及Cochran检验对样本正态分布性及方差齐性进行检查，使用单因素方差分析检验各组粘接强度平均值，Tukey’s检验进行事后两两比较。
结果表1所示为μSBS平均值，标准差，试件数目。ZOE组μSBS值最低，与其它组相比有统计学差异（P0.05）。其它两种根充材料与对照组相比，差异无统计学意义（P0.05）。
本实验中所有试件均为界面断裂或混合断裂（图2），只有ZOE组出现有试件在测量粘接强度之前发生断裂（预失败）。
表1，各组粘接强度平均值，样本含量，以及发生预失败的试件个数
糊剂种类
微剪切粘接强度±标准差(MPa)
样本含量
预失败个数
空白对照组
10.2±2.3A
31
0
氧化锌丁香酚糊剂
6.6±1.5B
27
6
碘仿糊剂
10.2±2.5A
28
0
氢氧化钙糊剂
9.5±1.5A
29
0
注：粘接强度数值上标字母相同表示两组间粘接强度差异无统计学意义，不同字母表示差异有统计学意义。
图2.断裂试件扫描电镜观察粘接面
注：A：对照组；B：ZOE组；C：碘仿糊剂组；D：氢氧化钙糊剂组。图中AD所示为粘接剂，D所示为牙本质，RC所示为复合树脂。
讨论本研究表明，ZOE对乳牙牙本质的粘接强度有不利影响，因此拒绝无效假设。另外，只有ZOE组中出现预失败试件，间接表明ZOE组粘接强度较低。目前，关于乳磨牙牙髓治疗的最佳根充糊剂的选择尚无明确定论，ZOE在临床中应用十分广泛。临床操作中，虽然使用器械去除ZOE并冲洗牙本质面，但仍有丁香油酚残留。由于牙本质小管中有水存在，氧化锌丁香油酚中可水解出丁香酚离子，渗入牙本质小管中。乳牙牙本质含有机物更多，牙本质小管排列密集，管中湿度更高，因此渗透的丁香酚离子更多，会阻碍粘接过程中树脂粘接剂的完全聚合，对牙本质的粘接产生不利影响。但是，ZOE对于粘接的影响是否只与阻碍树脂材料聚合有关，目前尚无明确定论。
众所周知，粘接系统的种类也会影响粘接强度，因此本研究中使用金标准即酸蚀-冲洗两步法粘接系统。酸蚀可以去除牙本质表面的玷污层，或许有可能减少牙本质小管中游离的丁香酚离子。然而，本实验中ZOE对于牙本质粘接强度的不利影响并没有被酸蚀作用中和，ZOE组粘接强度仍明显低于对照组，这与以往的研究结果一致。丁香油酚的浓度也会影响粘接强度，因此，糊剂中丁香油酚的浓度越高，释放渗透进入牙本质小管的游离丁香酚离子越多，对粘接的不利影响越显著。
本研究中使用微剪切实验测量粘接强度，与传统的间接实验不同，微剪切实验试件较小，加载过程中应力分布更加均匀。如果试件出现牙本质或树脂内部的断裂，表明所测得的载荷并不是界面的粘接强度。本实验中，所有试件均为界面断裂或混合断裂，没有出现内聚断裂。另外，微剪切实验试件较小，每组内8颗牙齿上至少可制备出24个微剪切试件。
本实验结果表明，氢氧化钙和碘仿糊剂对牙本质粘接强度均无明显影响，这对临床有很大的指导意义。以前有研究表明，使用碘溶液处理牙本质后粘接强度明显降低。另外有学者对氢氧化钙处理后的牙本质粘接强度进行研究，虽然所使用的氢氧化钙糊剂与本实验不同，但实验结果一致。
最近有一项研究表明活髓切断术的成功率与修复材料种类有关，使用复合树脂修复的成功率高于玻璃离子水门汀，这项研究再次强调了粘接材料边缘密合度以及机械性能对于活髓切断术预后的重要影响。临床中常常可以通过放射线检查发现活髓切断术失败的患牙修复体下方牙体组织有病损表现，这证明了冠方微渗漏的存在，有可能是由于根充材料影响了修复体与牙本质的粘接。因此，牙髓治疗失败与冠方修复体封闭不严有密切相关。
结论基于本实验的结果，ZOE可能对乳牙牙本质与树脂的粘接强度有明显不利影响。碘仿糊剂以及氢氧化钙糊剂对乳牙牙本质粘接强度无明显影响。
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