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第一恒磨牙异位萌出的治疗
原文标题：TreatmentofEctopicFirstPermanentMolarTeeth原文作者：JoeHennessy译 者：张岱尊编 辑：李雨晴责任编辑：汪 鹭摘要：
第一恒磨牙异位萌出是牙列发育过程中的一种常见情况。如果能够做到早期诊断，可以有不少应对方案供临床医生选择。但如果什么治疗也不做，结果将导致第二乳磨牙过早脱落，间隙丧失并对第二前磨牙带来影响。本文将以临床病例及图解的方式，对第一恒磨牙异位萌出情况的管理措施加以阐述。
临床意义：本文与所有可能面对混合牙列期患者的全科口腔医务人员都相关。
牙齿萌出是一个复杂的过程，可能会受到来自基因，细胞，分子或组织学等各方面因素的干扰。异位萌出是指牙齿从一个异常的位置或以异常的姿态萌出。其中上颌第一恒磨牙异位萌出的发生率介于2%到6%之间。异位萌出在性别之间没有差异，上颌的发生率是下颌的25倍。其病因尚未完全明了，可能与局部因素有关。其中有报道明显来自遗传学方面的原因，比如唇腭裂患者具有高发生率。对磨牙异位萌出的分类以其对第二乳磨牙的影响程度来划分。（表1和图1）磨牙异位萌出也可以分为可逆性（恒磨牙自行调整并最终从正常的位置萌出）和非可逆性（恒磨牙持续被乳磨牙阻挡，无法萌出）。对于不可逆性的第一恒磨牙异位萌出，治疗目标是推牙向远中移动以重新获得正常间隙，同时纠正其近中倾斜角度以保证正常地萌出。自行调整的情况会可能发生，但大多数这样的病例发生在七岁之前。本文将以临床病例及图解的方式，对第一恒磨牙异位萌出可选择的治疗措施加以阐述。
表1.第一恒磨牙异位萌出的分级图1.（a-d）第二乳磨牙根吸收分级
病因磨牙异位萌出是一个多因素疾病。有很多学者已经为此阐述过不同的易发因素。其中同一家族内有流行趋势。局部因素诸如第一恒磨牙近中倾斜角度，牙冠宽度高于平均值，牙列拥挤，第二乳磨牙牙冠形态异常等都有可能引发疾病。而唇腭裂患者磨牙异位萌出发生率是普通人群的4倍。
诊断对第一恒磨牙异位萌出的诊断需要有全面的临床检查。年龄超过七岁的儿童，通常可以清晰地观察到第一恒磨牙牙冠被锁结在第二乳磨牙的后面（图2）。在大多数的异位病例中，第一恒磨牙的牙冠都是近中倾斜的。对于更年幼的5—7岁儿童，则需要拍摄x线片协助诊断。尽管一张咬合翼片足以看清局部情况，但是这时候可能拍张曲面体层片会更好地观察到其它恒牙的发育状态（图3和4）。在x线片上第一恒磨牙牙胚呈现高位，并与第二乳磨牙远中颊根紧密相接以及/或者恒磨牙近中倾斜，都是恒磨牙存在异位萌出的指证。当发现上颌左右两侧的第一恒磨牙萌出状态不对称时，也应当怀疑有异位萌出的可能。
图2.一颗异位萌出的上颌第一恒磨牙图3.右侧上颌第一恒磨牙的异位萌出图4.左侧上颌第一恒磨牙的异位萌出异位萌出的影响第一恒磨牙的异位萌出会引起疼痛以及第二乳磨牙冠周感染，还会导致乳磨牙的过早脱落（图5）。而由此引起的第一恒磨牙近中移动又将占据第二乳磨牙的空间，导致牙弓长度减小和第二前磨牙的迟萌及阻生。综上原因，对于异位萌出的早期干预是非常有必要的。
图5.发生严重吸收的上颌第二乳磨牙
治疗方案大多数有异位萌出趋势的恒磨牙能够自行调整（50-69%）。但同样，如果早期干预不及时，就会导致恒磨牙近中向萌出而使得乳磨牙早失或者第二前磨牙萌出空间不足。第一恒磨牙异位萌出的治疗方案取决于以下因素：患儿年龄第二乳磨牙的状况第二前磨牙的牙胚状况阻萌程度患儿年龄萌出的自行调整通常都发生在七岁之前。对于小于八岁并被诊断为异位萌出的孩子，建议先观察六个月。如果在这六个月中不能自行调整，即认为这颗牙的阻生是不可逆性的，需要给予积极的治疗措施。早期诊断同样也有助于阻止乳磨牙的牙根吸收。（图5）。第二乳磨牙的状况如果乳磨牙有不可逆性牙髓炎或者活动度增大的症状，拔牙可能就是最佳之选了。在拔牙之后会发生间隙丧失（图6）。这一点可以用一个简单的活动义齿或者其它合适的间隙保持器来预防。（图7）。第二前磨牙的牙胚状况唇腭裂患儿第二前磨牙先天缺失的发生率为18%。如果第二前磨牙先天缺失，建议直接拔除乳磨牙并让第一恒磨牙近中向萌出，关闭间隙。判断第二前磨牙是否缺失需要拍摄曲面体层片来确诊。如果能有相关专家再评估一下错合畸形的情况将更有帮助（图4）。阻萌的程度正如之前所述，第一恒磨牙异位萌出根据严重程度可分为四级（表1和图1）。1级异位磨牙可以先观察，等待其自行调整。2级异位磨牙的治疗包括邻间隙楔入分牙法或推磨牙向远中。这其中涵盖多种技术手段，将在后面加以详述。3级异位磨牙通常采取推恒磨牙向远中的方法。使用一个活动性矫治器（图8,9,10）或者直接使用固定托槽来处理（图11,12）。这些方案有可能需要先拔除乳磨牙。当发生严重的异位萌出，以至于第二乳磨牙远中根受累（4级），则建议拔除乳磨牙。不过这里要再次强调，应当有专家对其错合畸形的情况做充分地评估，以确定是否需要提前预防间隙的丧失。图6.第二乳磨牙拔除后上颌牙弓间隙丧失
图7.上颌可摘义齿式的间隙保持器
图8.发生异位萌出的上颌磨牙，在其合面粘了一枚舌侧扣
图9.活动性矫治器与合面舌侧扣互相作用
图10.上颌第一恒磨牙使用活动矫治器治疗
图11.第二恒磨牙异位萌出使用固定矫治器治疗，这种技术手段同样可用于第一恒磨牙的异位萌出
图12.被直立后的第二恒磨牙
分牙技术示例这一技术可分为间隙楔入性分牙和推磨牙向远中两种方式。一个简单的橡皮分牙圈，柔软的铜丝或者金属Kesling式分牙簧都可用于楔入性分牙。推第一恒磨牙向远中则需要使用活动或者固定正畸矫治器。
间隙楔入性分牙
将分牙装置放在第一恒磨牙和第二乳磨牙之间。这一方法的要点是需要仔细监测。一旦发生分牙器或者铜丝向着根方的脱位，就有可能引起感染或者乳磨牙早失。
-分牙圈-
当只需要很微小的移动并且乳磨牙的吸收非常轻微时，可以使用弹性分牙圈。用分牙钳或者两根牙线牵拉分牙圈并就位至异位磨牙处。（图13,14）。这一分牙技术由于分牙圈会发生根向脱位引发牙周刺激所以并不做为常规方案推荐。在很多情况下分牙圈可能会难以维持原位和顺利取回。如果是经验丰富的医师，在能保证患儿每两周按时复诊的情况下可以使用。（图15,16）。
-Kesling分压簧-
这是弹性分牙圈的替代之选。不过，它可能在放置上会有些难度，尤其是当第一恒磨牙和乳磨牙之间的邻接点位于乳磨牙的釉牙骨质界下方时。
-铜丝-
如果需要推移的距离不只是一点点，而第一恒磨牙近中面又几乎没有临床显露的话，可以使用铜丝结扎法。使用0.02＂或者0.＂的铜丝，从乳磨牙和恒磨牙邻接点下方穿过并环绕邻接点，最后拧紧铜丝。这一方法的缺点是需要在局麻下进行，并且当邻接点位于龈下时很难将铜丝穿过并环绕。
推异位磨牙向远中
-远中带牵引钩的腭弓式矫治器-
如果乳磨牙吸收比较严重，同时恒磨牙已经有明显的移位，需要对其做较多的远中移动时，可采取这一方案。临床医师可以制作一个放置在乳磨牙区的腭弓，并在矫治器远中端伸出一个悬臂。然后在第一恒磨牙上粘舌侧扣，在悬臂牵引钩和舌侧扣之间挂橡皮圈链即可开始加力推异位的磨牙向远中（图8）。
-固定矫治器-
首先还是在乳磨牙区放置腭弓以稳定这些牙齿，然后在恒磨牙的颊面粘托槽。使用弹性分段镍钛丝来直立磨牙（图11,12）。
图13.使用分牙钳撑开弹性分牙圈
图14.用两根牙线穿过一枚分牙圈
图15.弹性分牙圈在口内就位
图16.去除弹性分牙圈后已经直立的第一恒磨牙
复发当第一恒磨牙被调整角度之后，经常还会有复发的情况出现。最简单的预防措施就是在第二乳磨牙上放置一个远中延伸至合面的带环。患儿每6—8周复诊一次，直到恒磨牙充分萌出，不会再复发才取下带环。如果第二乳磨牙被拔除，则需要在恒磨牙上使用Nance弓或者腭弓矫治器来维持它的位置和间隙。
结论恒磨牙的异位萌出较为常见。口腔科医生们应当了解这一情况潜在的不良后果以及可选择的治疗方案。早期诊断和治疗能够为患儿和他/她的父母亲节省更多的时间和金钱。
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