作者姓名：陈 旭
作者单位：中国医科大学口腔医学院儿童口腔科，辽宁沈阳
通信作者：陈旭，电子信箱：chenxu
cmu.edu.cn儿童口腔医学是口腔医学中的一门独立学科，其“专科性”很强，同时又具有“全科”特点。在口腔医学各专业中，儿童口腔医学是以特殊年龄阶段划分的学科，目前一般为15岁以下；而其他学科是根据疾病特点来划分的，如牙体牙髓病、牙周病、口腔黏膜病、口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸等学科［1］。儿童处于生长发育过程中，经历无牙期、乳牙列期、混合牙列期、恒牙列期等不同阶段。相应地，儿童口腔医学范畴包括从胚胎至成人发育过程中的口腔健康预防与管理，其学科范畴具有其他学科所不及的广泛性。
针对全人群、全生命周期的“健康口腔、健康体重、健康骨骼”被列为全民健康生活方式行动。然而，年启动的第四次全国口腔健康流行病学调查结果反映出包括儿童在内的各年龄段人群口腔健康状况不容乐观。年1月，国家卫生健康委员会发布了《健康口腔行动方案（—年）》，明确指出：“提倡以预防为主、关口前移的口腔健康管理理念；加强口腔健康教育；实施生命早期天口腔健康服务，儿童口腔健康管理服务；努力在年时儿童窝沟封闭服务覆盖率达到22%”。口腔健康，预防为主，一定要从娃娃抓起。近十年来，新的理念、新的技术、新的材料不断呈现，我国儿童口腔医学发展迅速，但也存在发展不平衡、不协调的问题。本文就儿童口腔医学范畴主要疾病临床诊治技术的发展现状和未来展望，浅谈个人的一些观点。
1儿童龋病
龋病严重影响儿童的口腔健康和全身健康。低龄儿童龋治疗的最终目标是：（1）恢复乳牙功能，同时具有美学效果；（2）乳牙自然脱落并且没有任何牙髓并发症；（3）避免修复再治疗。第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，我国儿童乳牙患龋状况令人堪忧，3岁组、4岁组、5岁组儿童的乳牙患龋率分别为50.8%、63.6%、71.9%，较十年前均有上升；然而，龋补充填比仅分别为1.5%、2.9%和4.1%［2］。口腔领域最常提及的两个关键词是“微创”和“美学”。但在儿童牙体修复中，必须在微创修复的前提下才能考虑美学修复。而龋齿微创治疗的基础首要是对易感个体进行长期系统的监测，临床医生接诊患儿时，应首先进行患龋风险评估，通过合理的治疗早期减少致龋菌，抑制脱矿和增强再矿化，只有这样才能使“微创”成为可能。
在龋齿去腐方面，化学去腐、激光去腐以及微创器械尤其适合于儿童。化学去腐对健康牙体组织无影响，只软化腐败龋坏组织，不产热，不对牙髓产生刺激，患儿易接受，无噪音、冷水冷却带来的不适，去除腐质后，牙体表面组织粗糙，牙本质小管开放，无大面积玷污层，粘接面积增大。激光治疗不必进行局部麻醉，切割软组织时可有效减少术中出血，减少患儿的恐惧和焦虑；且激光具有杀菌作用，能减少术后感染，适用于治疗龋齿、切除唇系带软组织。在龋洞充填方面，银汞合金由于与牙体无黏结性，需严格制备洞型，不仅对牙体的损伤较大，对于配合程度差的患儿，治疗过程中也存在一定的困难，加之其美观性差，会造成环境污染和有潜在毒性，目前在我国已经少有临床应用。玻璃离子水门汀则应用较为广泛，充填后的修复体具有释放氟离子和从周围环境中再摄氟的能力，可防止周围牙体组织脱矿，并能促进硬组织再矿化，有利于预防继发龋发生。由于树脂粘接技术的进步，其对牙髓刺激性较以前降低，其美观性和微创性也优于其他材料。当用复合树脂修复前牙龋损时，周围牙龈的健康是树脂修复体长期成功的关键。如果牙龈组织脆弱、水肿或易出血，复合树脂的质量、固化可能会因隔湿污染而受到损害，同时，牙龈出血也可能使修复体变色。进行乳牙嵌体修复牙体预备时，牙体相对恒牙较小，预备较为复杂，所需时间较长，因此临床应用较少。很大程度上，基于乳牙大面积龋修复后的继发龋和充填物脱落所导致的治疗失败，越来越多的医生和家长接受不锈钢金属预成冠修复技术。
早期龋是龋病防治的有效阶段。早期龋是指在牙齿萌出后酸性物质造成的牙齿表面白垩色不透明斑块，其成因是釉质脱钙使其折光率改变，而此时釉质表面的连续性未丧失，下方釉质晶体出现脱矿形成疏松多孔结构。这种结构为酸性物质的扩散、矿物质的进出提供通道的同时，也为抗龋物质的进入提供了条件。因此，在该阶段进行干预性治疗可达到事半功倍的效果。树脂渗透技术是介于药物治疗与修复治疗之间的一种新型微创治疗方法，适用于光滑面早期龋白斑的美学修复和邻面早期龋的治疗，该项技术几乎不去除牙体组织，利用低黏性树脂类材料的流动性，通过毛细虹吸作用渗入脱矿釉质的多孔隙结构，堵塞酸性物质入侵和矿物质离子流失的通道，从而加强釉质表面结构，阻断早期龋的进展。临床医生应该牢固树立预防理念，对患儿进行龋齿充填、牙髓治疗、拔除等处置后，治疗并未结束，最后一项操作应是常规全口涂氟防龋。
2儿童牙髓病和根尖周病
牙髓治疗包括活髓保存治疗和感染牙髓治疗，前者包括间接牙髓治疗、直接盖髓术、牙髓切断术，而感染牙髓治疗主要是根管治疗术。基于乳牙根尖周病会对恒牙胚存在潜在危害的认识，以及间隙保持器的开展与加工技术的提高，儿童口腔医生对严重乳牙根尖周病的治疗不再趋于保守。年轻恒牙的牙髓对牙根的继续发育具有重要作用，牙髓炎症或坏死可导致牙根停止发育。目前常用的治疗方法是根尖诱导成形术，但长期在根管内使用氢氧化钙类制剂会使患牙根折风险增加。此外，年轻恒牙牙髓病有其特殊性，牙髓发生感染（未完全坏死）时，感染、坏死的冠部牙髓刺激炎症因子释放，扩散至根尖周组织，根尖部发生免疫反应，可造成根尖周骨吸收。根部牙髓存在炎症，但位于冠部感染坏死牙髓和根尖周组织之间的牙髓可能仍有活力。因此，年轻恒牙牙髓炎具有可逆性，牙髓电活力测试无反应不能作为年轻恒牙牙髓坏死的诊断依据。针对这一特点，可对年轻恒牙实施牙根形成术，其可视为是牙髓切断术的延伸。
对于牙髓坏死的年轻恒牙，如何诱导根管内组织再生而不是用材料人工充填根管是目前牙髓病学领域的研究热点之一。牙髓血管再生治疗可作为年轻恒牙感染牙髓治疗的新选择，其是一种以生物学为基础、以取代受损牙齿结构（包括牙本质、牙根和牙髓牙本质复合体）为目的的治疗技术。牙髓血管再生治疗又称牙髓血运重建/牙髓再血管化（dentalpulprevascularization/revitalization）或再生性牙髓治疗（regenerativeendodontictreatment/procedure），目前国内尚无统一规范的中文名称［3］。笔者课题组自年开展牙髓血运重建术/牙髓血管再生治疗术，至今已有10年。虽然组织学研究表明牙髓血管再生治疗不能形成牙髓牙本质复合体［4］，但治疗后新形成的硬组织可使牙根继续发育，获得类似生理性发育的牙根形态。尤其适合牙根发育处于早期阶段（牙根长度不足1/3）即罹患根尖周炎的病例［5］。对于需要做根尖诱导成形术的患牙均可先尝试进行牙髓血管再生治疗，如治疗失败再行根尖诱导成形术。牙髓血管再生治疗毕竟是一项新的技术，远期预后尚不可知，可能的不良反应有牙齿变色、根管钙化、治疗后炎症复发等，还需要进行长期随访观察。生物陶瓷材料因其优秀的抗菌性、生物相容性以及可促进干细胞的成牙本质成骨向分化而在牙髓病学领域具有独特优势［6-8］。牙髓的生物学治疗将是未来的发展方向。
3儿童牙齿发育异常
遗传因素以及复杂的环境因素可导致各种牙齿发育异常性疾病。牙齿发育异常会造成各种咬合问题。例如，牙齿数目异常会使牙弓的长度发生变化，同时也会有覆牙合、覆盖的异常，从而影响患儿的咬合关系；釉质发育不全、牙本质发育不全会导致牙冠的磨耗与缺损，使咬合高度降低，影响正常咬合关系的建立；牙齿形态异常也会对牙弓的大小及形态产生影响，造成咬合紊乱；牙齿的萌出与脱落异常则会出现异常的间隙变化，个别牙异位萌出可导致个别牙反牙合等［9］。
其中，牙齿形态异常容易引发牙体牙髓疾病。儿童口腔医生对畸形中央尖及其并发症的诊治已经较为熟悉。其实，牙内陷是更为复杂的一种牙齿形态异常。由于Oehlers分型依据是X线片的二维影像，可能会低估牙内陷的程度及其复杂性。牙冠牙内陷较牙根牙内陷多见，国内教科书称之为畸形舌窝。将锥形束CT和组织学检查结合起来有助于临床医生分析牙内陷的成因，加深对该疾病的认识。牙内陷并发症包括龋病、牙髓炎、内陷部位牙周炎以及根尖囊肿。如果牙龈肿胀，但牙髓活力测试正常，考虑感染来源于内陷部位周围牙周感染而非主根管牙髓感染，需要保存活髓，仅对内陷部位进行治疗。显微根管治疗、超声技术在口腔科的应用，有望提高复杂牙内陷的治疗成功率［10-11］。
对于有牙齿表现的全身发育性疾病的患儿，其口腔表现较为复杂，因此常常需要多学科合作进行综合治疗。应定期检查其口腔状况，发现全身及局部不良因素并及时去除，纠正已有的轻微异常或异常趋向，使牙列顺利建牙合，颌骨和颜面协调发育，保证儿童咬合功能及心理的健康发育。另外，在疾病早期，患儿的全身表现可能不明显，此时可能仅存在口腔表现，全身疾病的早期诊断可能被错过，因此口腔科医生不应仅仅 儿童处于生长发育时期，正常咬合关系的建立对颌面部发育起着重要的作用，如果在此时期发生间隙和咬合异常，将会影响牙列建立、颌骨发育，甚至是全身的正常生长发育，同时也可导致肌肉关节的病变。因此，维持正常的咬合关系对保证儿童的生长发育、维持面部美观均有重要意义，需引起 牙齿早失破坏牙弓完整性，随之而来的牙齿移位、倾斜将导致间隙丧失。间隙管理治疗的必要性和设计何种类型的间隙保持器需要通过系统的分析与评估来确定，包括出现间隙丧失的概率、牙齿缺失的时间、患者全身/牙合发育阶段、间隙丧失的程度、继承恒牙萌出时间、恒牙先天缺失、口腔肌肉组织异常等多种因素，并非所有牙齿早失都需要进行间隙保持。此外，间隙保持器类型的设计应考虑后期正畸治疗计划的衔接，不能把成人的义齿修复技术简单地应用于儿童，如隐形义齿、活动性义齿。
儿童口腔不良习惯的阻断性矫治、乳牙列及混合牙列期前后牙反牙合的主动性矫治、牙齿萌出引导均为儿童时期牙牙合发育管理的重要内容。吮指、吐舌吞咽等口腔不良习惯能够导致牙弓长度和宽度、牙轴方向、颌骨发育等牙合关系异常改变，其根本病因是口周肌肉的异常肌力变化，因此在阻断性矫治同时应注重口周肌肉功能训练。儿童时期前后牙反牙合的早期矫治方法相对较为容易，治疗周期较短，对牙弓、牙合、颌骨及髁状突正常生长发育具有重要意义；若拖延至恒牙列再开展正畸治疗，不仅诊断更为困难，干预机制也更为复杂且预后更难以保证，甚至可能需要正颌手术治疗。
5儿童牙外伤
牙外伤是仅次于龋病造成儿童牙齿缺损或缺失的第二大疾患。与成人相比，儿童处于口腔颌面部生长发育期，一旦因外伤导致牙齿缺损或缺失时，不能进行永久修复治疗，而需要进行过渡性的修复。良好的修复能够保护年轻恒牙的牙髓，恢复咀嚼、发音和美观功能。其中，前牙外伤后导致的美观问题，如未得到合理的处置将会影响到儿童的心理健康。因此，美学树脂修复在外伤牙体缺损修复中凸显重要。口腔新型生物陶瓷材料的出现，为外伤牙的牙髓治疗提供了新的选择，可能会取得更好的治疗效果。牙髓组织再生和牙周组织再生在临床研究中的开展及应用，为牙髓损伤和牙周损伤的治疗提供了良好前景［14］。
目前，在我国各医医院，基本遵循国际牙外伤协会制定的临床指南进行牙外伤诊治。而对于生长发育阶段的儿童，相似的牙外伤对于个体来说也会有不同的临床表现与预后。在把握住牙外伤诊治临床指南的基础上，尽量保留或延长外伤牙在口腔中的留存时间，可能会对保持美观和为成年后的种植修复提供便利。但是，医院和民营机构，可能由于缺少牙外伤指南的相关培训，诊疗尚欠规范。
由于外伤发生的意外性，对于儿童牙外伤的预防不仅在于减少牙外伤的发生，更要重视减轻牙外伤发生的严重程度和在牙外伤发生后采取及时有效的处理，避免不良预后的发生。在涉及儿童的公共场所，应注意保护儿童的安全，加强对儿童牙外伤防护和救助知识的普及教育。在儿童活动较多的场所，可以张贴有关牙外伤紧急处理的海报和相应医疗机构的咨询电话，以便在外伤发生的第一时间，患儿及家长就能得到正确有效的医疗建议。牙牙合畸形的早期矫治，运动防护牙托和（或）防护头盔、儿童安全坐椅的使用均在一定程度上能减少牙外伤的发生。
6儿童行为管理技术
儿童口腔治疗的疼痛来源包括：心理焦虑和恐惧导致的疼痛、检查与治疗导致的疼痛以及局麻注射导致的疼痛。在疼痛控制方面，非药物行为管理是评价儿童口腔医生专业能力的重要指标之一，它既是一门艺术，更是一门科学。有效的非药物行为管理能够保证医生高质量顺利地完成儿童口腔治疗，避免治疗过程对孩子身心产生影响和伤害，培养儿童对口腔保健的积极态度。
为了使不合作儿童的口腔治疗能安全、有效地进行，临床上必须采用多种行为管理技术。而家长对各种行为管理技术的接受度会影响医疗实施过程。我们曾对常用的5种儿童行为管理技术（说-示范-做、声音控制、被动束缚、镇静和全身麻醉）进行了家长接受度的调查。其中，说-示范-做是最被家长接受的方法，接下来依次为声音控制、镇静、全身麻醉，最不被接受的是被动束缚［15-16］。笑气氧气吸入镇静不能代替非药物行为管理方法，不应期望让患儿达到入睡状态，或对治疗的完全配合，只适用于有轻度焦虑并能够配合口腔诊疗的儿童，不能期望替代局麻的镇痛效果。21世纪以来，我国儿童牙科全麻治疗开展越来越广泛，但近年来在适应证的把握上有些宽泛。全麻治疗对患儿来说并不是毫无风险的，3岁以下的幼儿，仍需考虑其对麻醉药品副反应的敏感性以及麻醉药品类型、剂量、暴露时间等因素。一些发育正常的患儿本可以通过耐心细致的行为管理技术在门诊进行治疗，却被选择了全身麻醉下治疗。此外，需要向家长强调，儿童牙科全麻技术只是医生对患儿口腔整体治疗的一个环节或组成部分，一定要贯彻实施日常口腔卫生和预防措施［17］。
另一方面，专业的儿童口腔检查也是评价儿童口腔医生专业能力的重要指标。与成人不同，通过主诉和现病史能够判断病情和确定诊断的，就要避免可能对儿童产生疼痛的检查。在可能对儿童产生疼痛的任何治疗前，应常规使用局部麻醉剂。美国儿童牙科学会建议：用药剂量随儿童的年龄和体重变化而变化。4岁以下儿童禁用含肾上腺素的局麻药，3岁以下儿童禁用3%甲哌卡因（不含肾上腺素）。建议儿童使用不含肾上腺素的局麻药，主要基于以下几点考虑：儿童牙齿治疗时间一般不长（30min）；儿童术后自残的可能性大，建议使用短时局麻药；年轻恒牙活髓保存治疗、牙髓血管再生治疗等也不适宜用含血管收缩剂的局麻药。儿童口腔治疗中还需要注意消除器械恐惧。计算机控制的局麻系统能有效降低进针时的疼痛感。
需要强调的是，无痛治疗不等于“镇静+局麻”，非药物行为管理仍是基础，3岁以下儿童局麻和镇静风险最大，而全身麻醉的使用更要严格掌握适应证。
7小结
回顾我国儿童口腔医学的发展，20世纪40年代，国内开始出现单独的儿童牙科诊室，可谓儿童口腔科的雏形；进入80年代以后，多所大学先后成立儿童口腔科。年，成立了中国儿童牙科学学组，如果从那时算起，中国儿童口腔医学刚走过而立之年。在李宏毅、石四箴、石广香、邓辉等前辈的开创下，在几代人的共同努力下，儿童口腔医学从零开始，在临床技术、科学研究、人才培养等方面都得到了迅速发展，同时赢得了更多的社会
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