作者：刘琼医院（医院）儿童口腔科
患儿，女，4岁，体重：16公斤，身高cm
主诉：家长代诉患儿全口牙有洞数日
现病史：患儿家长发现患儿后牙牙齿有多个黑洞，吃东西有冷热刺激疼痛史，但否认自发疼痛病史，且前牙牙齿缺损，影响患儿美观；于外院就诊时患儿哭闹不止，无法配合治疗
既往史：全身健康，否认既往系统性疾病史以及药物过敏史
临床检查：患儿完全拒绝治疗，用力哭闹，极度恐惧（Frankle治疗依从性量表评分1分）
上颌前牙区51、52、53、61、62、63颊侧及近远中邻面见深龋坏；下颌前牙区71、72、73、81、82、83颊侧以及近远中见中龋坏（由于患儿不配合检查，在行为诱导下勉强用棉签撑开其口角，并未使用探针和镊子）。
双侧后牙区54、55、64、65、74、75、84、85颊舌侧以及近远中邻面见深龋坏
术前口内照
辅助检查:全景片示全口牙齿龋坏均近髓，根尖未见明显异常
术前X线片
临床诊断:
1.重度低龄儿童龋（SECC)
2.牙科畏惧症
治疗计划：牙科全麻下行儿童龋病治疗术
治疗过程：
1.麻醉医生对患儿实行术前全身状况评估和术前气道评估：患儿气道通畅，无全身麻醉禁忌和鼻咽通气气管插管禁忌症。患儿血尿常规、凝血四项、生化A1、传染病四项检查、心电图以及胸片检查均无异常。
2.交代患儿术前两周避免感冒发烧以及上呼吸道感染疾病。
3.提前预约好患儿入院时间，年6月13日入院，行术前相关检查，排除手术禁忌症，与病人家长签署手术同意书，于年6月15日在手术室中行鼻咽通气气管插管术、全麻下行全口龋病治疗术。
4.常规消毒，术前再次确认全口治疗牙及牙列咬合情况，拍照留存。口腔咽后部置消毒棉纱布防异物误咽，常规上全口乳牙橡皮障。
一般情况下，可左右分区隔离患牙（其他患儿口内的橡皮障照片）
或分象限隔离患牙（其他患儿口内的橡皮障照片）
5.前牙51、52、53、61、62、63、71、72、73、81、82、83去腐，近髓，氢氧化钙垫底，纳米树脂充填，备牙，止血，3M前牙透明美容冠修复（详细治疗步骤后续文章推出）。
6.第二乳磨牙55、65、75、85去腐，近髓，硅酸钙垫底，纳米树脂充填，备牙，止血，成品金属冠修复（详细治疗步骤后续文章推出）。
7.第一乳磨牙54、64、74、84去腐，穿髓，局麻下开髓，去除感染冠髓，冲洗，止血，MTA直接盖髓，光固化玻璃离子垫底，纳米树脂充填，备牙，止血，成品金属冠修复。
8.全口牙周冲洗，拆除橡皮障，带麻醉苏醒后，送回病房，观察一晚，无
特殊，第二天出院。
术后口内照
图7术前全景片
图8术后全景片
讨论
随着生活水平的提高，舒适化牙科治疗已经成为一种趋势。
舒适化医疗就是指患者在整个就医过程中所感受到的心理和生理上的愉悦感，无痛苦及无恐惧感。舒适化牙科包含在牙科治疗过程中所采用的无痛局部麻醉技术、清醒下中度及深度镇静技术（如笑气吸入、口服或静脉给药镇静）和全身麻醉。
全身麻醉是指利用麻醉药物诱导使患者意识丧失，在这种状态下语言和疼痛刺激都不能使患儿清醒，同时患儿自主通气功能受到抑制，保护性反应部分或全部丧失，因此必须依靠气道管理保证患者安全。而笑气镇静则是通过吸入笑气达到镇静、镇痛的一种方式，抑制患者中枢神经系统兴奋性神经物质的释放和神经冲动的传导，以及改变离子通道的通透性而产生药理作用。它可以抗焦虑并且有遗忘的功能，可以减轻但不能消除疼痛，患者在吸入笑气过程中，整个人处于自主呼吸状态。
在口腔门诊治疗中开展深度镇静、全麻等方法之前，首先要明确几个观点：1.维持上呼吸道通畅是镇静治疗的一个基本要素；2.大约60%镇静治疗药物涉及使用辅助气道保护工具；3.全身麻醉无一例外将导致气道保护性反射（呛咳、吞咽等）丧失和呼吸暂停，且常于患者在牙椅上常用体位（半仰卧）发生。
牙科全麻下行龋病治疗术的适应为：患儿有智力或者全身疾病等方面的问题，无法配合常规治疗；多个牙患龋，因年幼不能配合治疗的3岁以下低龄患儿；非常不合作，恐惧、焦虑、抵抗或不能交流的儿童或青少年，多个牙需要治疗，并且在短期内其行为不能改善者；患儿有多个牙需要治疗，患儿或(和)监护人无多次就诊条件；因急性感染、解剖变异或过敏，患儿进行牙齿治疗或外科手术时局部麻醉无效；家长担心束缚下牙齿治疗会对患儿心理造成伤害，使用全身麻醉可以保护其心理免受伤害和避免医疗风险[1]。
在国外，全麻下行龋病治疗术极为常见，但在国内，尚有一些父母还在担忧麻醉药物是否会影响小孩的生命或者是否会对小孩智力产生影响。随着医疗技术的进步，麻醉药物越来越安全，Lee等[2]在年对美国东南部地区家医院的调查结果显示,过去的10年中,有名1～6医院采全麻下治疗牙齿疾病,并未发现死亡报道病例。随着手术的结束，在麻醉药师的调控下，麻醉药也会代谢出体外，不会遗留到体内而使全身健康受到影响。
在临床中我们经常发现，经历全麻治疗后，复诊的患儿大部分都能较术前更好地配合医生的诊治，也就是依从性改善。目前，我院儿童口腔科无痛舒适化平台（包含中央笑气系统、日间全麻室、复苏室）尚处于建设当中，全麻手术仍需在住院治疗。随着我院日间全麻手术室的建成，24小时出入院的日间全麻下行儿童龋病治疗术会成为牙科舒适化治疗的一种趋势和我们今后工作努力的方向。
刘琼
医院（医院）儿童口腔科
参考文献
[1]葛立宏；全身麻醉下儿童牙齿治疗技术在我国应用现状及展望；口腔医学，，36卷（3）：-
[2]LeeJY,RobertsMW.MortalityrisksassociatedwithpediatricDentalcareusinggeneralanesthesiainahospitalsetting[J].ClinPediatrDent,,27(4):-.
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