根尖周病变的一些生物学观点

▼发病机理龋坏露髓后，牙髓常产生急性炎症，继而导致冠髓内形成坏死区。牙髓组织炎症、坏死向根尖进展，这通常是一个缓慢的过程。在死髓和活髓的过渡区域内，总会观察到下面的组织反应梯度：细菌定植的坏死组织—急性炎症组织—慢性炎症组织—未发炎组织。这些特征分明的区域伴随着坏死/感染过程向根尖方向进展。与普遍观点不同的是，根尖周炎产生时，牙髓未必全部坏死，感染也未必到达根尖孔。早期就可观察到根尖周炎症变化。组织学研究表明，当坏死/感染到达根髓时，X线片上可能会出现牙周膜间隙增宽、甚至明显的根尖周透射影等改变1-4。Ricuccis等4在一项组织连续切片研究中（该研究的样本为50个伴有根尖周病变的根尖），观察到在18个病例中（约占总样本的1/3），根管的根尖部分存在不同程度炎症的活组织。从炎症反应和免疫学角度可以很容易地解释以上发现：当感染向根尖方向进展时，炎性组织后退。组织炎症程度因不同情况而有差异，并且不仅限于邻近感染前沿的较小区域内。细菌毒力因子可以经由组织扩散，引起更大范围的组织炎症，而不仅仅局限于与大部分侵袭细菌接触的狭小区域内。

▲图根尖部分的牙髓有活性（箭头指向处），但已形成明显的根尖周病变。

从临床角度来看，很多病例中牙髓感染前沿限于根管腔更冠方的部位。因此，位于根管中更接近根尖部位的炎性结缔组织，与根尖周的炎性组织类似，可能未被细菌定植。这种状态曾被称为牙髓“部分坏死”，这有助于解释为什么当把根管锉插入根尖周炎患牙的根管内，即使根管锉还没有到达根尖区，未麻醉的患者也会感到刺痛。这也有助于解释在治疗根尖周炎患牙时，将根管机楲预备控制在短于根尖1mm处会获得较高的成功率，即不把细菌带入为被细菌定植的根尖周炎性结缔组织中。根尖牙髓组织能够抵抗坏死，其原因在于特定解剖区域内的循环系统。根尖1/3是主根管分支的常见区域，来自牙周膜丰富循环网络的神经血管束穿经该区域。这样可让养分、氧、防御细胞和分子持续到达根尖区，维持组织活力，抵抗细菌侵袭。然而，在牙髓感染的自然发展过程中，随着时间的推移，最后一部分根尖活髓组织也会无法避免地坏死、感染。牙髓坏死和感染的进展必然累及侧支根管和根尖分岐。当侧支根管存在于主根管牙髓坏死的区域内时，侧支根管内的组织也出现坏死。▲图主根管和根尖分歧均被细菌生物膜完全占据。▼根尖周病变的分类●根尖脓肿脓肿是脓液积聚在组织液化导致的空腔内而形成的。急性根尖脓肿的形成可无前期慢性炎症，或者是前期慢性无症状病变急性发作的结果。脓肿病变由中性粒细胞（PMNs）聚集形成，主要是中性粒细胞的溶酶体酶引起组织液化，从而导致病变中心形成脓腔。通常以淋巴细胞和浆细胞为主要成分的肉芽组织为边界。这是因为在很多病例中，脓肿实质上是肉芽肿的急性发作，表现为病灶中存在不同程度的急性炎症区域。对伴有急性临床症状的病变组织进行组织细菌学分析，结果发现PMNs细胞外和胞浆内都存在的细菌，证实其吞噬活性。根据上皮索存在与否，这些病变可进步被分为上皮性脓肿和非上皮性脓肿。▲图根尖周脓肿，在根尖周病变中心，可见一明显的圆形空腔。空腔被大量聚集的炎症细胞完全包围。炎症细胞中主要为多形核嗜中性粒细胞。

●根尖肉芽肿

根尖肉芽肿是一种由肉芽组织构成的慢性炎症，在肉芽肿结缔组织中可观察到不同数量和分布的所有类型的慢性炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、泡沫细胞和多核异物细胞。在病变外围，炎症组织通常被几乎无炎症细胞的纤维组织替代。这些病变可能是上皮性的或非上皮性的。　　▲图两个根尖周病变附着于根尖上，左侧为囊肿，右侧为肉芽肿。●根尖囊肿Simon5首次描述了两种类型囊肿的形态特点：那些囊腔被上皮衬里完全封闭的根尖囊肿，称为真性囊肿，那些上皮衬里的囊腔与根管腔直接相通的，称为海湾囊肿或袋状囊肿。真性根尖囊肿是一种带有明显病理囊腔的根尖周病变，其特点是存在一个或多个被上皮衬里完全封闭的囊腔，不与患牙根管相通。在不同的降解阶段，囊腔可能表现为半空或内含细胞团和坏死物，一些病例的囊腔中含有胆固醇结晶。在同一病变中，能够观察到一个或一个以上的囊腔。▲图根尖周囊肿，左侧囊腔的诊断是真性囊肿，在连续切片的任何一张切片中，它都不与根管腔相连续；右侧囊腔因在部分切片中与牙根分离而无法明确诊断。▲图囊腔的细节图：细长的空腔表明存在胆固醇结晶的聚集。袋状根尖囊肿是一种袋状根尖周病变，其上皮衬里的囊腔向患牙根管开口，并与之相通。其囊腔被上皮壁包绕，上皮壁在患牙牙根外表面结合，形成一个“囊”，将根尖孔与病变的其余部分隔绝。囊腔与患牙根管腔直接相通。囊腔内可能存在大量的碎屑。囊腔的外围通常被结缔组织束包绕。

▲图根尖周囊肿，病变中存在与根管腔直接相通的一个囊腔。其组织学诊断为“袋状囊肿”。

事实上由于根尖1/3的解剖结构极其复杂，即使使用连续切片技术，准确确定根尖周囊肿的类型也几乎不可能。▼X线片能鉴别肉芽肿和囊肿吗？多年来，一些研究称可根据影像学特征鉴别根尖肉芽肿和囊肿。根尖囊肿表现为清晰的、近于圆形的X线透射影，根尖周硬骨板消失，病变被骨白线包围，具有较为清晰的X线阻射边界6，而根尖肉芽肿特点是边界不清7。此外，以往的研究认为：囊肿比肉芽肿病变范围大8，直径超过15mm的病变肯定是囊肿9。范围较大和边界明显的病变均为囊肿，因此需要手术治疗。但是如今普遍观点认为，仅仅根椐常规X线片不能在囊性和非囊性病变之间做出鉴别诊断10。计算机体层摄影（CT)11和密度测定12也不能成功做出鉴别诊断。Ricuccis等10开展了一项以60例根尖周炎患牙为研究对象的影像学和组织学相关性研究。结果显示：10例X线片上显示骨白线的病变中，仅有3例的组织病理学诊断为囊肿，其余7例为肉芽肿或脓肿。47例X线片上没有显示骨白线的病变中，40例的组织病理学诊断为肉芽肿或脓肿，7例为囊肿。▲图(a)上颌侧切牙的根尖周透射区外周，可见阻射白线；(b)病变的组织学诊断为非上皮性脓肿。

▲图(a)腭根根尖周透射区外周，无阻射白线；(b)组织学检查显示该病变为囊肿。囊肿并未占据整个病变。

因此，在分析X线片时，应使用通称“根尖周病变”，而非“肉芽肿变”或“囊肿”。根尖周病变的鉴别诊断不能依据X线片表现，而是需要组织学连续切片检查。因为这两种病变的治疗方法都是根管治疗，预后也可能相似。参考文献

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