牙骨质结构不良是临床上较常见的疾病之一，是牙骨质的结构出现异常的反应，在颌骨里出现的病理性结构。牙骨质结构不良经常是口腔临床拍摄全景片时无意发现的，只有部分是出现相关的临床表现而前来就诊。关于牙骨质结构不良的诊断和分类一直存在一些争议，最早的诊断是牙骨质结构不良，但由于其有类似膨胀性生长的特征又被称为“假性牙骨质瘤”，现世界卫生组织又将其归为“骨纤维病变”一类大的病变之中。牙骨质结构不良存在各种各样的X线表现，口腔医生在认识该疾病时非常容易混淆，影响了该疾病的正确治疗。
临床症状常常表现为3种情况：
1）相关牙有轻微临床症状，拍片发现根尖区存在阴影，临床医生诊断或者怀疑慢性根尖周炎，此时患者可能已经开髓进行根管治疗；
2）临床医生怀疑病变，但不确定疾病类型，患者表现为牙松动、疼痛、拔牙后创口愈合不佳以及骨髓炎症状等；
3）患者出现面部肿胀，临床表现为占位性改变，怀疑为肿瘤。
牙骨质结构不良可以单独发生在后牙，常常发生于第一磨牙区域的根尖部，牙可以没有龋坏，也可以有龋坏，或者为残根、残冠，影像学常常表现为根尖下方的团状影，周围有明显的包膜。
单发性下颌后牙区牙骨质结构不良，女性，39岁，D6根尖周围团状高密度影，有包膜（箭头）。
中：单发性上颌后牙区牙骨质结构不良，男性，63岁，A7根尖周围团状高密度影，有明显包膜（箭头）。
右：单发性右侧下颌后牙区牙骨质结构不良，女性，58岁，C6根尖周围团状高密度影，有包膜，向颊侧突出明显，临床怀疑为肿瘤。
对称性的改变
牙骨质结构不良可以呈对称性的发生，常常发生于下颌后牙区，影像学表现为不规则的高密度影，周围可以有类似囊肿样的改变（图），临床医生做完根管治疗后其囊性改变并未消失，长期追踪可能会发现其他改变出现。
左：女性，70岁，右下颌肿物4个月，全景片发现C67、D67根尖部不规则形状高密度影伴包膜包绕，未见骨膜反应（箭头），提示为钙化成熟改变。
右：女性，52岁，外院已行D67根管治疗，但发现右侧C有囊性病变，全景片示D67根管充填，根尖呈不规则团状钙化影，有包膜；C囊性改变，C6下方团状影与牙根关系密切，C8根尖下方团状影。
上、下颌骨均发生由于牙骨质小体无序的生长，导致牙和颌骨出现相关的血供问题，临床上常常发生骨髓炎改变，甚至颌骨局部膨大类似肿瘤，病程很长，治疗效果也不好。繁茂型牙骨质结构不良的影像学特征是上下颌骨均出现多数的高密度小团片状影，周围有包膜包绕，骨皮质可变薄，继发感染时可出现类似死骨的征象，而向外膨胀的时候就表现为类似肿瘤样改变（图3）。
左：女性，31岁，上下颌骨磨牙根尖部周围及下方见相同类型的不规则大大小小的团状影，均有包膜包绕的影像学改变。
中：男性，83岁，双侧上下颌骨缺牙区及非缺牙区牙根方有大小不等形状不规则的高密度影，其下方有明显的包膜，但宽窄不一致。
右：女性，58岁，临床表现为C6缺失后反复感染，诊断为骨髓炎，全景片显示双侧上下颌骨缺牙区及非缺牙区牙根方有大小不等形状不规则的高密度影，下颌骨有明显增宽的包膜影，但宽窄不一致，C34D4区类似囊肿。
鉴别诊断：
骨岛???骨岛是发生于颌骨内的一种高密度影，形状不规则，有多种表现形式，常常发生在前磨牙和磨牙的牙根之间或者牙根下方，密度较均匀，无包膜形成是诊断最重要的要点（图5）
左：双侧对称性骨岛，男性，19岁，正畸前检查偶然发现，全景片显示双侧下颌第一前磨牙根尖圆形高密度影，未见包膜（箭头）。
右：女性，32岁，CBCT显示右侧下颌骨C56之间不规则高密度影，没有包膜（箭头）。
女性，54岁，种植前照片发现类圆形致密影，CBCT显示密度高、均匀，边界清楚，上界位于上颌窦底。
成牙骨质细胞瘤???
成牙骨质细胞瘤又称真性牙骨质瘤，多发生于25岁以下的青年男性，好发部位在下颌第一磨牙区，生长缓慢，多无自觉症状，肿瘤增大时可有颌骨膨胀和疼痛。X线表现为牙根部团状密度增高区，周边可见低密度结缔组织包膜。可伴有牙根吸收或牙根与肿瘤融合（图）。而牙骨质结构不良常见于中年女性，不局限于下颌第一磨牙，常多发，无自觉症状，不会引起颌骨的膨胀和疼痛，X线表现为中致密团块影，周围无低密度包膜影。
右下颌牙骨质瘤，男性，21岁，全景片局部显示C67根尖团状影，与牙根关系密切，神经管有推压移位征象，周围见包膜影；CBCT清楚显示肿瘤舌侧膨大明显，牙根与瘤体融合，包膜较完整。
左上颌牙骨质瘤，女性，17岁，全景片局部显示B根尖规则圆形高密度影，有均匀的包膜包绕（箭头）。
?牙骨质-骨化纤维瘤???
牙骨质-骨化纤维瘤是一种真性肿瘤，牙骨质-骨化纤维瘤有多种表现，可以表现为囊性（图）、混杂密度性（图），其中一类X线表现很像牙骨质结构不良的类肿瘤型，但其体积比较大，低密度区域的病变膨胀明显，牙骨质小体钙化影及其他钙化物常常集中在中分呈团状、片状等（图）。
女性，35岁，全景片显示下颌骨囊性改变，膨胀明显，骨皮质变薄，病变区见小点片状高密度影。
女性，19岁，CBCT显示右侧下颌骨皮质膨胀明显，病变密度不均匀，病变区见不规则稍高密度影分布于其中（箭头）。
女性，27岁，CBCT显示左侧下颌骨囊性改变，颊舌侧膨胀明显，病变内有不规则团状、片状高密度影聚集（箭头）。
临床诊断的影响：
牙骨质结构不良具有多样性的影像学特征，在临床上也表现为不同的症状，由于该疾病生长比较缓慢，患者在未出现症状前经常不会来就诊。当患者出现症状时或者医生偶然在拍摄片子后发现根尖暗影，就会遇到诊断的问题，最常造成诊断不清的是诊断为慢性根尖周炎，按照惯性思维往往首先思考根尖周炎，就采用传统的根管治疗方式进行治疗，但治疗以后发现根尖的骨质改变更加明显，极端的甚至出现长时间的症状不消失或者不愈，或者形成骨髓炎改变。多发性或者泛发性的牙骨质结构不良常常造成牙脱落或者拔牙后出现感染，进而出现骨髓炎改变，颌骨骨皮质密度增高、增厚，为炎性反应性增生所致。
男性，66岁，临床诊断为骨髓炎，影像表现为上下颌繁茂型的不规则团状高密度影，周围有包膜。
女性，58岁，左上下颌骨反复流脓半年，面形不对称，左下颌骨膨隆明显，左下颌后牙牙槽骨缺失，局部溢脓，B3颊侧牙龈见一瘘道口，挤压见脓液流出，右侧上颌骨手术切除后缺失，全景片显示右侧上颌骨缺失，余留的正常上颌骨和下颌骨骨质呈团片状的高密度影，周围有包膜影像，相当于左侧前磨牙区域骨质凹陷状改变，右侧下颌骨皮质膨胀变薄。
牙骨质可以脱离牙体向骨质内游离，如果缺乏“包膜”的引导，牙骨质就可以和颌骨骨质在特定的条件下发生融合，融合后形成的复合体会逐渐长大，形成类似牙骨质包在骨岛内的征象，可以称为牙骨质-骨岛复合体（图）。
女性，35岁，CBCT矢状位显示第一前磨牙根尖下方不规则、密度不均匀、边界清楚的团状影，上方箭头指示牙骨质结构，与牙关系密切，下方箭头指示圆形高密度影，周围有密度低于该高密度影的密度增高影像的包绕。
牙骨质突入骨质后必须依靠一个非常重要的结构才能完成，那就是被称为“包膜”的结构，“包膜”不仅向外进行扩张，而且还为牙骨质的生长提供养分，同时指明扩张的方向和速度，这就可以解释下牙牙骨质结构不良的变化。牙骨质结构不良常常在临床上无症状，当患者自觉不适拍片发现个别牙根尖呈低密度改变，就常常被诊断为根尖周炎，采用根管治疗，而且该牙无龋坏，牙髓活力正常，治疗后拍片发现其下方出现高密度影，相邻牙根下方又出现低密度影，而扩展的方向并没有固定的模式，牙骨质团块的大小、密度及“包膜”的宽度也不相同，甚至可以形成囊肿样的改变。一般来说，“包膜”的增宽、变窄是该疾病发生发展的决定因素，团块样钙化影并不与“包膜”呈必然的相关性。
文献来源：王虎.牙骨质结构不良的X线多样性表现与口腔临床相关性[J].华西口腔医学杂志,,35(6):-.
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