意向再植术是将无法实施在体手术的患牙微创拔除，在体外迅速进行（显微）根尖或牙根手术，最后及时回植牙槽窝。本文对意向再植术的适应证、禁忌证、手术过程及术后随访作一介绍。
作者：王捍国
医院牙体牙髓病科
适应证和禁忌证
意向再植术是将无法实施在体手术的患牙微创拔除，在体外迅速进行（显微）根尖或牙根手术，最后及时回植牙槽窝。意向再植术的适应证如下所示。
①手术进入路径困难：上下颌第二磨牙、第三磨牙
②解剖限制：根尖接近颏孔的下颌前磨牙（图1）
图1颏孔位于下颌第二前磨牙根尖冠方。A.牙片B.CBCT矢状面C.CBCT水平面
③无法进行在体手术修补的穿孔：如上颌前磨牙腭根颊侧穿孔，若施行在体手术则要去除较长颊根以及大量根分叉牙槽骨
④患者的限制：意向再植术操作时间短，因此，对于一些不能较长时间配合显微根管外科手术的患者，意向再植术是替代选择
⑤畸形舌侧沟患牙：有学者建议对于到达根尖的畸形舌侧沟患牙可以施行意向再植术，在体外磨除畸形舌侧沟，MTA或者树脂充填后再植
禁忌证包括①有较多分根和牙槽间隔骨板；②牙周条件差。
手术过程
手术团队：意向再植术需要在较短的时间内由一个团队来完成，常规包括牙槽外科医师（负责拔牙和再植，本节所有病例的拔牙、牙槽窝处理、再植和固定由我院口腔颌面外科周宏志副教授完成）、牙髓病科医师（负责体外根尖外科手术）、第一助手（负责手术配合、器械传递等）、第二助手（负责手术过程中采用HBSS或生理盐水保持离体牙湿润）和巡回护士（负责计时等）。
微创拔牙：意向再植术的要点是牙齿完整拔除并尽量保持牙周膜存活，因此需要采用微创拔牙器械，禁止使用牙铤，因为牙铤边缘置于根面会损伤牙骨质和牙周膜而导致外吸收。使用拔牙钳，钳喙应置于釉牙骨质界冠方的牙冠部分，缓慢轻柔的颊舌向或近远中向晃动牙齿，轻微扩展骨板；同时可以稍微旋转，撕裂牙周膜；加力间可有停顿，使牙周膜变性崩解；最后使牙齿缓慢而被动的脱位。拔出牙齿需要丰富的临床经验和足够耐心，花费时间各不相同，有的易于拔出，有的牙齿则要用20分钟或更长（图2）。
图2创拔牙器械和微创拔牙。A.微创拔牙钳B.微创拔牙钳C.微创拔牙钳D.微创拔牙钳喙部E.左上第二磨牙微创拔牙F.右下第二磨牙微创拔牙
评估牙齿的口外操作时间应控制在15分钟以内。当患牙拔除到体外后，将其放入盛有HBSS（Hank’s平衡盐溶液，一种组织培养液，含有细胞培养所需的各种成分，可使牙周膜在一段时间内保持活性）或生理盐水的弯盘中，简单清洗。手术医师左手使用生理盐水浸润纱布或拔牙钳紧握牙冠部，注意防止掉落，下方放置弯盘。迅速在显微镜下进行探查患牙，必要时可用亚甲蓝染色，当发现牙根折断、根裂、严重龋坏、大面积旁穿等情况无法修复时，终止手术（图3~4）。
图3下颌第三磨牙龋坏至龈下，终止手术。A.术前牙片B.拔除后C.探查D.染色探查
图4图4上颌第二磨牙根裂，终止手术。A.术前牙片B.牙胶示踪牙片C.拔除后染色探查近中根面见纵行折裂线
体外显微根尖外科手术：当排除以上不宜手术的情况后，按照流程进行体外根尖外科手术相对容易。第二助手使用注射器将HBSS或生理盐水冲淋患牙，保持牙周膜全程处于湿润状态，防止牙周膜坏死后发生外吸收。显微镜下直视使用高速手机和锥形金刚砂车针进行根尖切除，而不应选择超声探头，因为应用超声耗时较长。染色探查后号裂钻进行根管逆行预备，清理后MTA逆行充填（图5）。
图5离体左上第二磨牙显微根尖外科手术。A.术前牙片B.拔除后C.染色探查，见微渗漏D.根尖切除E.根管逆行预备F.预备完成G.MTA逆行充填H.逆行充填完成
牙槽窝处理拔牙时，根尖肉芽肿或根尖囊肿常附着于牙根随牙拔出。在这种情况下无需处理拔牙部位。如肉芽组织遗留在拔牙窝内，最好不作处理，因为手术可以彻底去除感染并封闭感染通路，愈合过程中根尖肉芽组织会被逐渐吸收。禁止搔刮牙槽窝，会导致牙根替代性吸收，最终使再植术失败。
再植和固定牙齿植回牙槽窝后，用手压迫颊舌侧骨板使之复位。然后嘱患者咬住棉条几分钟以利于牙齿稳定。通常，大多数牙齿都可以迅速准确的就位于拔牙窝，而且一旦复位，非常稳定几乎没有动度，不需要固定。注意牙齿应该完全就位而没有咬合早接触。如果复位后牙齿松动度较大而需要固定时，不应使用夹板固定再植牙，因为夹板会附着菌斑、减缓愈合，而且牙齿会失去生理性动度导致替代性外吸收。建议采用下所所示弹性固定方法。
①牙周塞治剂，可以稳定牙齿，但也易附着细菌，所以应在一周内去除
②采用单股缝线固定于牙龈乳头处牙齿咬合面对角线缝合来辅助固定牙齿（图6）
图6左上第二磨牙缝线固定。A.缝线固定B.拆线后
③弹性钢丝树脂粘接固定于邻牙颊侧面（图7）
图7弹性钢丝固定。A.左上第二磨牙B.右下第二磨牙
④纤维带固定于邻牙颊侧面（图8）
图8右下第二磨牙。A.术前B.固定后
术后医嘱
告知患者再植牙齿在术后几日内可能会疼痛，几周内有不适感。术后三天内应尽量使用健侧咀嚼，并吃较软食物。
术后应及时拆除外固定，新型牙周塞治剂通常几天会自行脱落，若未脱落则术后1周拆除；固定缝线于术后1周拆除；弹性固定钢丝于术后2周拆除。
随访
术后常规进行随访，包括临床和影像学检查，特别要注意咬合情况、松动度和有无外吸收，通常预后良好，如图9所示。
图9上颌第二磨牙术后随访。A.术后1个月随访根尖X线片；B.术后2个月随访根尖X线片；C.术后3个月随访根尖X线片；D.术后4个月随访根尖X线片；E.术后7个月随访根尖X线片；F.术后12个月随访根尖X线片，示完全愈合
患牙未完全就位等导致的咬合创伤会延缓愈合过程（图10）。
图10下颌第二磨牙术后随访。A.术后1个月随根尖X线片；B.术后6个月随根尖X线片；C.术后6个月随根尖X线片；D.术后13个月随访发现咬合创伤，调整咬合后牙片；E.术后16个月随根尖X线片；F.术后20个月随根尖X线片；G.术后25个月随根尖X线片；H.口内像
（本文节选自人民卫生出版社出版《显微根管外科彩色图谱》）
新书推介《显微根管外科彩色图谱》主编：王捍国
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作者简介
王捍国，医学博士，空军军医大学（第四军医大学）医院牙体牙髓病科副教授、副主任医师、硕士研究生导师。中华口腔医学会以及陕西省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员。日本东京医科齿科大学和美国宾大牙科学院访问学者。擅长显微根管外科和显微根管治疗术，主编专著《显微根管外科彩色图谱》,举办多期国家级继教班《显微根管外科理论和实践》。承担国家自然科学基金2项，以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文6篇。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期05~06版
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