译者：葛兴云，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
编辑：闫明
牙内陷是一种相对常见的牙齿畸形,在牙齿矿化前成釉器折叠进入牙乳头组织不同深度形成的牙齿发育异常。据文献报道，牙内陷的发生率为0.04%–10%，且影响上颌侧切牙常见于单双侧，也可见于下颌牙。这种未经治疗的内陷可能是脓肿形成，牙齿位移，囊肿和内部吸收形成的原因。
根据内陷的深度和累及的牙体组织，Oehlers将其分为以下三类：I型釉质内陷仅限于牙冠内，釉质内陷但未超过釉牙骨质界；Ⅱ型釉质内陷到达牙根部，超过釉牙骨质界，可与根管交通；Ⅲ型釉质内陷延伸到根尖部，在根尖侧方形成新的根尖孔与牙周膜交通或釉质内陷延伸到根尖孔与牙周膜交通。
大部分牙内陷确诊的线索为牙冠的结构改变，或爪状尖及深腭孔的出现。治疗此类病例给根管治疗带来挑战，文献中报道此类病例的治疗范围从牙髓治疗到手术治疗。以下是关于II型牙内陷的手术治疗的临床报告。
病例报告
患者，男20岁因右下颌第一磨牙疼痛前来就诊。诉有多年上颌前牙区偶发性流脓病史，无疼痛。46深龋，在检查时,发现上颌左侧侧切牙22冠状结构的形态学改变,无明显的龋损和变色（图1a）。22左侧软组织可见一窦道开口，轻压有脓性分泌物渗出。牙胶尖探查窦道，直接从侧切牙根端侧直到根尖周病变周围组织（图1b）。影像学检查示46根尖周炎存在和22牙内陷，腭侧内陷至牙根中1/3，未成熟根尖周围透射影。22诊断为II型牙内陷并发慢性根尖周脓肿。
第一次治疗，46根管治疗和根管显微镜下22髓腔开口预备，显示三个根管口，近唇ML远唇DL腭P(图1c).腭侧凹陷根管有一个明显的根尖止点，与主根管无交通。测量工作长度，锉插入MLDL发现其相互交通（图1d）运用常规机械生物预备凹陷根管，GP充填，氧化锌根管封闭剂密封。（图1e）。
该病人22采用外科治疗其牙内陷的主根管,因为从冠部开口进入根管受限。局麻，全厚黏骨膜梯形瓣掀开后，22的侧壁至尖端可见骨缺损和大量的肉芽组织(图1f)，实施刮除术，确定根尖位置，通过冠部开口，根管手动预备，用2%的氯己定溶液和生理盐水进行了彻底的冲洗，通过冲洗确保了碎片被完全清除。根尖部分，热塑填充仪的平末端用作临时根尖止点，充填尖端插入ML根管口，通过注射压力充满整个根管，封闭材料的流动性通过DL根管口从而达到复杂主根管的三维封闭其复杂的解剖结构(图1g)。在根尖1/3时，进行根尖倒预备，根尖部分用MTA填充（图1h）。皮瓣缝合，一周后拆线。
随访在1、3、6月和1年间，观察根尖区透射影减少（图2a-d）。
1年后随访，CBCT成像显示，根管内紧密填充和复杂的解剖结构（图3a-g）。
讨论
由于牙内陷在不同牙体组织中发生不同程度的变化，仅在少数病变中累及牙髓并导致根尖周组织病变。内部解剖结构的复杂性是决定外科手术或非手术干预决策的一个重要的决定因素。该病例中，较大的根尖开口和两个冠部唇侧根管口和根管内部相互交通的连续的解剖结构，较大的根尖周病变等不能为机械根管预备和充填提供足够的直线通路，故选择手术治疗方法。内陷的形成导致主根管的压缩，并将主根管分成两个根管口，ML和DL。在如此复杂的病例中，彻底清创已被感染的根管是成功的关键。治疗过程中，氢氧化钙放置2周，以达到彻底消毒。两周的时间使根管达到足够干燥。
由于根管内复杂的解剖结构，传统的三位充填很难实现因此选择了热塑充填。热塑填充工具的末端加热后放置在根尖来保持GP的流动，从而形成一个流动增强的根尖止点。
MTA生物相容性较好，被用于逆行填充材料。在1年的随访中，CBCT成像显示了一种复杂的II型牙内陷的紧密充填。
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