第十章颞下颌关节疾病
颞下颌关节紊乱病temporomandibulardisordersTMD
并非指单一疾病，是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一类疾病的总称
一般有颞下颌关节区或咀嚼肌肌疼，下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。
病因：1、社会因素2、合因素3、免疫因素4、关节负荷过重5、关节解剖因素6、其他
临床表现：颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段：功能紊乱、结构紊乱、关节器质型破坏。显示了疾病的早期、中期和后期
主要症状：1、下颌运动异常2、疼痛3、弹响和杂音（①弹响音②破碎音③摩擦音）
其他症状：耳症（耳闷、听力下降、耳鸣等），眼症，吞咽困难、言语困难、慢性全身疲劳。
诊断：①X线平片（许勒位片和髁突经咽侧位片）②关节造影和磁共振检查，可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变
防治原则：
1、以保守治疗为主
2、治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态
3、应对病人进行医疗知识教育
4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序
5、治疗程序应先用可逆性保守治疗
咀嚼肌紊乱疾病类
临床特征
治疗要点
翼外肌功能亢进
弹响和开口过大呈半脱位
弹响发生在开口末期，发生在一侧时，开口型在开口末偏健侧，不感到关节疼痛，也无压痛
调整翼外肌功能，翼外肌封闭，配合肌训练
翼外肌痉挛
疼痛和开口受限，一般无自发痛，开口度中度受限，被动开口度大于自然开口度，翼外肌相应面部，相当于下关穴处和上颌结节后上方有压痛，一般关节本身无压痛，不出现弹响，开口时偏向患侧
接触肌痉挛
1、理疗
2封闭疗法
3、中药局部热敷
4、其他推拿、按摩、局部热敷
咀嚼肌群痉挛
严重开口受限，开口度仅在0.5-1.5cm，开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音
温和的物理治疗为主
肌筋膜痛
合因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及寒冷刺激等引起，有明确的部位，压痛点“扳机点”，可引起远处部位的牵涉痛和不适感，开口轻度受限，用力可回到正常范围，但引起疼痛
可复用镇静剂，理疗，封闭治疗
关节结构紊乱疾病
临床特征
治疗要点
可复性盘前移位
开口有弹响，关节盘前移。发生在患侧，弹响后又回到中线，关节区有压痛，X线见关节后间隙变窄，前间隙变宽，常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎
关节保护措施，复位合板
不可复性盘前移位
开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，典型的关节弹响病史，间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限，偏患侧，关节区疼痛
2%普鲁卡因2ml关节内注射+手法复位
关节囊扩张伴关节盘附着松弛
翼外肌功能亢进发展所致。关节结构松弛，开口度过大，有半脱位，常伴慢性关节滑膜炎，关节囊扩张，关节盘附着脱位
硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml关节腔内注射，在注射前用2%利多卡因1ml行关节囊内注射
颞下颌关节强直
关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定，运动丧失。颞下颌关节强直在临床上分为两类。
由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直
关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织，称为颌间痉挛或关节外强直
病因
内强直：炎症，多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，化脓性中耳炎常见。产钳、类风湿关节炎。外强直：坏疽性口炎，损伤，烧伤，放射治疗，颌面部软组织纤维性变
病理
内强直：纤维性，骨性（纤维性进一步骨化所致，关节窝，关节结节和髁突之间发生骨性愈合，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生）
外强直：大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连。
临床表现及诊断
1、关节内强直
①开口困难进行性开口困难，纤维性强直一般可有一定的开口度，骨性强直完全不能开口
②面下部发育障碍畸形颏部偏向患侧，患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满。双侧强直者，下颌内缩，后退。年龄愈小，发育愈畸形，形成小颌畸形和下颌后缩，造成上呼吸道狭窄，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
③合关系错乱下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触。下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离
④髁突活动减弱或消失关节内强直侧没有动度或动度极小（纤维性）
⑤X线见：a、正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏，可有轻度开口运动，多属于纤维性b、关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状c、致密的骨性团块可波及下颌切迹，下颌升支侧位X线片上，下颌支和颧弓甚至完全融合呈T形
2、关节外强直
①开口困难
②口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形
③髁突活动减弱或消失
④X线检查
3、混合性强直
鉴别点
关节内强直
关节外强直
病史
化脓性炎症病史，损伤等
口腔溃疡、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史
颌间瘢痕
无
有
面下部发育
严重畸形（成年后患病不明显）
畸形较轻（成年后患病无影响）
合关系
严重畸形（成年后患病不明显）
轻度错乱（成年后患病无影响）
X线征
关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊）
关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变窄，密度增高
治疗
一般采取外科手术，必须有正确的诊断，确定是关节内、外强直或混合，确定强直的性质是纤维性还是骨性，病变是单侧还是双侧以及病变的部位和范围，手术时注意不能将患侧搞错，在全麻下进行手术
1、关节内强直
颞下颌关节成形术原则：①截开的部位（假关节形成的位置，尽可能在下颌支的高位形成，越接近原来关节活动的部位，术后功能恢复越好。选择截开的部位有a、髁突颈部截开形成假关节适用于粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存在的病例b、下颌切迹以下、下颌孔以上的部位截开适用于骨粘连范围大，下颌切迹变小或已消失的斌人）接骨后可用游离移植行关节重建术。能保留的髁突或关节盘都应尽量保留②骨断面的处理③保持截开的间隙切除骨质的宽度至少应在1cm以上，对保持间隙，防止复发有一定效果可将截开的间隙保持在0.5-1cm之间，利用间隙内插入各种组织或生物材料：游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪，去骨膜的肋软骨等）④双侧关节最好一次手术，必须两次者相隔不超过2周，发生开合的机会很多，早期应用磨牙区置薄橡皮垫⑤年龄问题12-15岁以后，术后坚持开口练习，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者及时手术⑥关节内强直伴小颌畸形的处理手术同时行下颌支水平切开，前推固定。必要时行颏部水平截骨术，颏部骨块前移。
2、关节外强直基本方法是：切断和切除颌间痉挛的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。如颌间痉挛的瘢痕范围较小，可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、松解后遗留的创面。如果痉挛的瘢痕范围较大并伴有唇颊组织缺损畸形，采用额瓣或游离皮瓣移植修复
①颌间瘢痕区较狭窄口内切开和切除瘢痕，取中厚皮片游离移植消灭创面②颌间瘢痕已波及上颌结节和冠突区或整个上下颌之间从下颌下缘切开，行口内外贯通
3、混合型强直
预后术后复发率幅度很大混合型强直远期疗效更差一些
复发因素
1、年龄因素儿童期手术者复发率高成骨作用旺盛，术后难以坚持开练习
2、病因感染致病病人比例减少，复发率有所下降
3、切骨的多少切骨愈多，两骨断端接触机会愈少，复发的可能性也少一般认为切除骨质为0.5-1cm如术中能保留关节盘，复发率明显降低
4、插补物的作用
5、骨膜对复发的作用可刺激骨膜下成骨细胞活跃，导致复发。宜用电刀热凝，破坏骨膜
6、术后开口联系7-10d可开始联系
7、关节强直程度和手术操作
颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤
1、颞下颌关节囊肿分为腱鞘囊肿和滑膜囊肿
2、颞下颌关节良性肿瘤及瘤样病变
3、颞下颌关节恶性肿瘤分为原发性恶性肿瘤和转移瘤
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