变不能为能局麻无痛下行颌骨囊肿摘除术

前言

我们知道，传统的骨埋伏阻生智齿+颌骨囊肿摘除，很少有医生在局麻下进行，因为局麻下操作给患者带来的痛苦常常难以忍受，特别是已侵犯下牙槽神经的颌骨囊肿在局麻下更是少见，即使在全麻下操作虽然患者容易耐受，但传统的暴力操作很难做到不损伤下牙槽神经的可能，而且很容易导致多种并发症的发生，如今，随着微创无痛理念深入到口腔医学领域，很多全麻下操作的手术也逐渐被局麻取代，在过去，我们评价一个医生，多用技术精湛来衡量，其实，这有很大的误导，一个技术好的医生，如果理念陈旧，这种技术已不能更好的满足患者最好的需求，那么这样的医生给患者并不是最佳的治疗，早晚会走向淘汰的结局，新时代的医学打破了传统的观念，倡导理念先行，理念引领技术，技术指导水平，水平决定结果，很多未敢尝试的手术在新的理念下有很好的突破，笔者自从在四军医大口腔医学院学习微创舒适化拔牙以来，结合自己多年的临床经验，以前局麻下未敢尝试的颌面外科手术，如今都能随心所愿，而且术后并发症小，深受患者的青睐，这可以说，理念的更新已远大于技术的高超，作为一名新时期的口腔医生，我们要不断更新理念，学习新技术，为我们的临床工作所用，以便更好的服务患者。

患者:男年龄：24岁

主诉：左下后牙反复胀痛不适1月余

现病史：1月前患者出现左下后牙反复胀痛不适，当时在个体牙科诊所用药治疗，效果好转后又复发，为求进一步治疗，2天前患者来我科行曲面断层示：18、28低位阻生，38骨埋伏阻生、颌骨囊肿，48中位阻生，建议患者拔除，今来要求拔除。

既往史：健康

专科检查：1.左侧面部较右侧稍大，双侧颞颌关节无弹响及压痛，张口度正常，牙石（++），2.18、28牙冠的最低部位与第二磨牙颌面平行，3.38未见萌出，软组织完全覆盖牙齿，曲面断层示：38牙全部包埋于骨内，圆形透射区，且牙冠被致密白线包绕，边缘清晰整齐，囊腔内含有牙冠，4.48牙的最高部位低于颌平面，但高于第二磨牙的牙颈部。

初步诊断：1.18低位阻生2.28低位阻生3.38骨埋伏阻生4.颌骨囊肿5.48中位阻生。

治疗方案：患者左下后牙反复胀痛不适1月余，x线片示：颌骨囊肿，建议患者微创拔除同时行囊肿摘除术，拔除前行全口洁治，术前30分钟口服抗生素，又因其它智齿无保留价值，存在安全隐患，建议一次性微创无痛拔除，以防后患。

技术难度：38骨埋伏阻生，牙根弯曲拔除时易折断，且紧贴下牙槽神经管壁，囊肿已压迫下牙槽神经管壁变细，摘除囊肿时容易损伤下牙槽神经出现下唇麻木，手术有一定的风险。再加上一次拔除阻生智齿，所有手术都是在局麻下操作，手术有一定难度。

治疗计划：术前X线片示：38牙根弯曲紧贴下牙槽管壁，囊肿已压迫神经管壁变细，手术存在风险，建议术前口腔CT认真分析2.充分术前沟通3.术前全面评估，规避手术风险4.签订手术知情同意书5.术前行全口超声洁治6.计算机控制麻醉下一次性微创无痛拔除阻生智齿+颌骨囊肿摘除术7.术后医嘱8.随访。

辅助检查

血常规

凝血检查

术前三项

常规心电图

手术过程

患者正面像

术前全景片显示38囊肿已压迫神经管变细

术后可清晰看到微创拔牙显示下牙槽神经管壁完好

术前口腔CT显示38牙根根尖弯曲且与下牙槽神经管壁密贴，囊肿已压迫神经管壁凹陷。

术前口腔CT矢状扫描

术前口腔CT冠扫

术后可见下牙槽神经管壁清晰完好

术后口腔CT矢扫

微创拔牙器械

计算机控制麻醉系统

局部多点浸润麻醉

用牙挺挺松18

用小弯夹出18

牙槽窝填塞止血海绵

48口内照仅萌出牙冠上1/3

选择好手术刀片（11号、12号）

远中偏颊侧切口47颊侧行沟内切口形成短袋型瓣

骨膜剥离器

用骨膜剥离延47近中向远中依次剥离，注意要翻全厚瓣

掀起粘骨膜瓣充分暴露术区

仰角手机和加长裂钻

用仰角手机和加长裂钻从48近中牙冠颊侧向舌侧进行切割，注意不能超过患牙牙体的3/4，切勿过深伤及底部牙槽骨，过于偏向舌侧切透舌侧牙槽骨损伤舌神经。

可见切割后的间隙

微创拔牙挺

用微创拔牙挺插入切割间隙进行旋转，若遇有阻力较大时应停止操作，进一步切割再次插入旋转。

进一步旋转将患牙分成近远中两部分

可见将患牙完全分成两部分

用牙挺放于近中部分颊侧挺松时阻力较大

试图改变计划从远中部分下手，用仰角手机和加长裂钻对远中颈部进行增隙

可见增隙后的间隙

用加长裂钻将远中部分进行近远中切割，注意操作时细心谨慎，防止切透和断根发生。

用牙挺插入切割沟内旋转将远中分成两部分，拔除时阻力较大。

然后再回来用牙挺放于近中牙冠的偏颊侧向远中逐渐施力直至近中牙冠松动脱位

用小弯夹出近中牙冠

可见远中部分，用牙挺挺松舌侧。

用小弯取出舌侧牙根，可见牙根弯曲。

最后用牙挺挺松颊侧部分

用小弯取出颊侧牙根，可见根尖粗大且弯曲。

用小弯放于近中夹取肉芽组织

可见小弯正在取出肉芽组织

取出的肉芽组织

生理盐水冲洗拔牙窝

填塞止血海绵

创口进行缝合注意不宜太紧也不宜太松

已拔牙侧放置橡胶咬合垫

分离28牙龈，用微创拔牙钳拔除28

38口内观可见软组织完全覆盖

37远中偏颊侧切口

用骨膜剥离器剥离

掀起粘骨膜瓣可见骨组织完全覆盖牙齿

选择仰角手机和加长球钻

用加长球钻磨除牙槽脊顶部分骨组织

暴露部分牙冠

牙冠颊侧进行增隙

将牙冠进行颊舌向切割

可见切割后的间隙

将近中部分继续进行近远中向切割

将牙挺放于切割沟内进行旋转

颊侧部分松动脱位

用小弯取出

取出后可见拔牙窝情况

用牙挺挺松近中舌侧部分牙冠

用小弯取出

用加长裂钻对远中进行近远中切割

用加长裂钻对远中进行增隙

用牙挺插入切割沟旋转挺松颊侧部分

颊侧部分脱位

用小弯取出可见牙根粗壮

取出后可见舌侧部分

用牙挺细心挺松，小弯取出

用骨膜剥离器小心从拔牙窝底部刮取囊肿，注意一定要在可控范围之内，细心操作，避免暴力，以防损伤下牙槽神经。

经过细心分离可见完整囊肿

用小弯取出囊肿

可见拔牙窝已彻底干净

医用胶原蛋白海绵

生理盐水冲洗拔牙窝

小弯夹取医用胶原蛋白海绵

填入拔牙窝

最后缝合，切勿不宜太松或太紧

拔除的全部牙齿和囊肿

术后送病检结果回示：符合牙源性囊肿

术后四个月全景片

术后4个月口腔CT

术后四个月患者正面像

术后四个月右侧面像

术后患者4月后左侧面像

该患者术后随访四个月，患者自述自从拔除智齿和摘除囊肿后，再也没有胀痛不适感，生活有了自信，本人建议，如果出现骨埋伏阻生，而又有颌骨囊肿隐患的，应尽早拔除，以免形成囊肿造成重大的破坏，切记在拔除骨埋伏阻生智齿时，一定要微创无痛操作，摘除囊肿时细心谨慎，千万不要暴力操作造成不可逆转的破坏，给患者带来更加严重的后果。

总结

如今在这个飞速发展的社会，医学也进入了快速发展的时代，特别是口腔医学，理念不断更新，从而使口腔医生面临新的挑战，从传统到微创，从微创到显微，以前不能完成的手术或治疗，如今也能做到游刃有余了，达到功能与美观的结合。

本人也是一位在不断学习创新的一位普通的口腔医生，说实在话，以前有些手术不敢尝试，有些手术即使做也不能成为精品，但在前行的道路上，我善于学习和总结，特别是自从去第四军医大学进行舒适化微创拔牙培训后，我感到自己进步很大，一下打开了智慧和灵感的大门，从传统拔牙到微创拔牙，从一次性微创拔除阻生智齿到口腔颌面部手术，我每天都在进步，每天都在学习，与其说自己技术的提升，还不如说自己理念的更新与超前，在新的理念下引领技术的发展，每天一点点的进步都凝聚着自己心血和汗水，在我看来，掌握了理念，在你开展的每一项新业务新技术都心怀责任，细心、认真、用心去做，最后才能成就你的成功与完美。

把每一项手术做成精品是我的追求，与同行探讨口腔医学的发展是我的热爱，我只是千万口腔医生中最普通的一员，每天在充实中净化自己的心灵，陶冶自己的情操，有句话：辛苦并快乐着。

变不可能为能，局麻无痛下行颌骨囊肿摘除术+一次性微创无痛拔除阻生智齿，只是我现在病例中的一个缩影，这位患者可以饱受了痛苦折磨，在多次的就诊中又不愿意接受全麻手术，当他找到我时，我很有信心的告诉他，局麻完全可以，而且是一次拔除智齿同时行囊肿摘除术，手术风险而且能降到最低，在患者的疑惑中我开始了术前评估与手术计划设计，我个人认为，掌握微创理念，把握无痛原则，在手术操作中尽量翻小瓣，用强吸保持术野清晰，多分牙，少去骨，遇阻力不暴力，细心认真用心做好每一步，特别是在摘除囊肿时，我为了保证下牙槽神经不损伤，操作时时刻保持手术在自己的视野范围，做到能够完全掌控，仔细分离，千万不要为了一时大意给患者造成一生的痛苦，无法原谅自己，对于初学者，一定不要盲目追求速度，这样会存在很大安全隐患，我们可能常听说某某专家做手术快，但做的又快又好的专家毕竟是少数，有句话，忙中易添乱，快中易出错，做每一步都要仔细掂量，按规范操作，慢慢的熟练后加快速度，这样我们才能把手术做的更加标准和完美，我们每个人都不是圣人，都会犯错，但我们要学会总结经验教训，最好是吸取别人的失败教训，力求自己避免。达到完美的结果。

不忘初心，砥砺前行，作为口腔人，我们都有责任和义务来尽心尽力，尽职尽责，从每天上班工作的那一刻起，就要用心做好每一件事，人这一生中，时光有限，我们要在有限的时间内做无限的事情，把日常工作做好就是不简单，把应该做的事情做好就是不平凡，天下的事情很精彩，外面的世界很诱惑，但不一定适合我们，做好自己，坚守自我，活出自己的精彩，最后祝愿大家都能在口腔医学圣殿有所成就，收获满满。

来源：KQ88口腔博客