年7月19日——数字化论坛
随着诊疗技术的不断发展，数字化技术已经渗入到口腔治疗的各个环节，数字化软件及硬件的应用极大地突破了传统诊疗模式的限制，是口腔医学发展的必然趋势,不断推动诊疗过程中的各个环节向着更加自然、精准、高效的方向发展。对比传统的种植方式，数字化技术增加了医患以及医技沟通的便利性，节约医患时间成本，实现各阶段修复体的质控，更为关键的是，数字化技术可以为种植外科提供精确的引导。下面我将通过一些病例来和大家分享数字化技术在连续多颗牙缺失患者中的应用。
病例一
这是我在刚刚参加工作时接诊的病人，男性患者，外伤导致12-22缺失，由于需要参加高考希望尽快进行种植修复。CBCT显示患者唇侧骨壁完全缺失，尤其是在21和22区域牙槽中隔缺失，形成了较大的骨缺损，但骨高度充足、基底骨宽度足够，符合早期种植适应证。在遵循连续缺失牙种植修复原则的基础上，我们计划为患者植入4颗种植体后进行单冠修复。除外由于患者急于完成修复，软组织尚未愈合，最终的修复效果是可以令人接受的。但是，仔细观察不难发现，21与22间的牙乳头是缺失的。
其原因是由于21与22位点的大面积骨缺损，导致在种植窝预备过程中，钻针不断向骨缺损区域靠近，从而导致种植体植入过近而无法恢复患者龈乳头的外形。
病例二
随着数字化技术的发展，我们可以通过全程导板或者半程导板来完成种植体的精确植入。这同样是一个前牙连续缺失的病例，男性患者，12-24连续缺失。对于美学区连续缺牙的患者，首先为其制作美学蜡型，然后根据修复体的位置设计种植体植入的位置和方向，我们计划在11、12、23、24位点植入四颗种植体。术中由于导板的引导，顺利完成种植体的植入。有研究学者对连续缺牙的患者，采用自由手、半程导板以及全程导板的种植体精确度的评价，采用自由植入的种植体偏差是最大的，根方的偏差达到了2.11mm，半程导板的精确度稍高，根方偏差为1.43mm，全程导板的精确度最高，仅为0.97mm。
病例三
这是另外的一位患者，男性，66岁，14-16缺失，拔牙后6个月，要求种植修复。CBCT显示，14和15位点骨高度和宽度充足，16位点牙槽嵴顶距上颌窦底约为6mm。将CBCT的数据、口扫数据和排牙模型的扫描数据进行配准融合。计划于14、16位点植入2枚种植体，16位点经牙槽嵴顶提升上颌窦底后同期植入种植体，设计全程手术导板进行不翻瓣种植手术。在手术导板的引导下，可以较为简单的控制种植体植入的深度和方向并完成经牙槽嵴顶的上颌窦底提升术。术后拍摄CBCT对种植术前术后的数据进行拟合，发现种植体植入位置的偏差在可接受的范围内。
病例四
即刻种植已经越来越多的应用到前牙的美学修复中，即刻种植可以缩短患者的诊疗时间，同时具有良好的美学效果，但是要求种植体植入的三维位置需要非常精确。这是一位男性患者，11、21、22桩冠修复后折断，要求种植修复。CBCT显示11、21位点的唇侧牙槽骨骨壁完整且相对较厚，22牙存在根尖暗影。制定拔除11、21、22，于11和21位点应用SocketShield技术植入种植体，22位点进行悬臂修复。由于有全程导板的引导，可以克服即刻种植三维位置定位困难、唇侧束状骨较薄和避免伤及牙本质壳的技术难点，顺利植入种植体。术后CBCT显示种植体三维位置良好且唇侧骨壁均大于2mm。3个月后戴入最终修复体，美学效果良好。
病例五
除外可以让种植体植入的位置更准确，数字化技术更大的魅力是可以实现计划先行，贯彻以修复和生物学为导向的种植修复理念。我们在术前获取了患者的影像资料信息、口内和口外的软硬组织信息以及颌位关系信息之后，设计修复体的形态和位置，随后进行数字化导板和临时修复体的制作。这是一位进行下颌囊肿切除后的病人，下颌31-35,41-42缺失，伴有严重软硬组织缺损。
CBCT显示拟行种植的位点虽然存在比较大的骨缺损，但是基底部的骨量还是比较充足的。为患者进行颌位关系转移，制作诊断蜡型。将修复体数据、口扫数据以及CBCT数据进行拟合后，在此数据的基础上进行种植体植入位置的设计。计划在31、33、35、42位点分别植入一枚种植体，随后设计制作种植导板和临时修复体。术中，利用导板顺利完成4枚种植体的植入。2个月后暴露种植体，戴入临时修复体，验证了最终效果与术前设计的一致性，之后将术前设计的修复体数据与取得的基台水平印模数据相融合，在软件中利用回切的方法制作金属支架，通过一次性切削技术制作完成7个单冠的制作，最后通过制作人工牙龈完成仿真修复体的制作，获得了良好的修复效果。
病例六
这是另外一位患者，双侧侧切牙和尖牙先天缺失，22、23为滞留乳牙，患者要求保留滞留乳牙仅修复缺失牙。术前发现12、13位点牙槽嵴顶的宽度尚可，但在根尖处存在极大的骨性倒凹。转移颌位关系后，制作诊断蜡型，计划在12和13位点植入两颗种植体，利用贴面修复改善22和23的形态。利用Mockup技术将修复体的外形转移至患者口内，取得患者认可后将修复体数据转移到电脑中。基于理想修复体的形态和位置，进行种植设计，发现即使植入直径为3.3mm的种植体也会在根方造成大面积的骨缺损，因此选择首先在左侧下颌外斜线取骨，在可能出现的缺损区域进行Onlay植骨。术后5个月，CBCT显示骨愈合良好且骨宽度和高度充足。对比植骨前后的CBCT数据，显示此前制定的治疗计划在植骨后是完全可行的。随后进行导板制作以及在导板引导下的种植手术。术后2月戴入临时修复体进行牙龈塑形，随后完成永久修复，修复效果良好，与术前设计基本一致。
除了静态导板技术，医院种植科也在动态导航技术上做了很多工作。动态导航技术主要是利用红外的方式将手术器械、影像资料与患者之间融合，以完成实时精准的引导。相比于静态导板，使用动态导航技术可以在术中调整种植体的植入位置，不受患者开口度限制，可以获得更好的手术视野和种植窝的冷却等优点。最新的文献表明，采用静态导板技术和动态导航技术的精准度没有明显差别，所以动态导航技术是可以应用到我们临床工作中的。
这是一位后牙连续缺失的患者，14、15、16、17缺失，颌间距离及张口度均较小，计划为患者使用动态导航技术引导种植体的植入。首先对缺牙区进行蜡型的制作，使用迪凯尔系统配套的放射性U形管对蜡型进行翻制，填入阻射性自凝塑料，然后再将个性化的U形冠戴入患者口内后进行CBCT扫描，这样我们在获取患者颌骨数字化信息的同时也可以获得预成体的数字化信息。由于14位点有较多的骨缺损，所以设计在15、16、17植入三枚种植体，14为悬臂梁。术中配准参考板之后，利用动态导航技术的引导顺利完成种植体植入。
伴随着5G时代的到来，数字化会越来越多的应用于口腔领域，数字化技术除了可以辅助种植体的精准植入，更重要的是可以通过术前修复体的设计来引导种植手术的实施，提升治疗计划的可预期性与临床疗效。
笔者心得
随着以修复为导向种植修复理念的提出，种植体植入三维位置的精确性显得愈发重要。利用数字化技术可以提升种植修复治疗的可预期性，精确完成术前设计，真正实现以修复为导向的种植修复。数字化技术在口腔种植中的应用给种植医生提供了一种全新的治疗方法，从虚拟的诊断设计、种植外科导板的设计制作到修复体的设计与制作，使种植修复全程实现了数字化。数字化技术的应用允许种植医生用更加简洁的方法、更短的时间和较少的就诊次数实现可预期的种植治疗。流程简单快捷的种植修复必将被越来越多的医生和患者所接受，从而带来良好的经济效益和社会效益。作为一名年轻的种植医生，应当紧跟潮流，充分利用数字化技术的优势，但是也要认识到数字化技术仍然存在误差的局限性，稍有不慎便可能引起严重的并发症，合理利用数字化技术才能发挥出其最大的优势。
作者简介
马博文
首都医科大学口腔医学院长学制学生，硕士研究生在读，导师耿威教授。第二届全国口腔医学生“华南杯”临床技能邀请赛优秀奖。本科阶段多次获评校级奖学金。
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